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PAGE PAGE 1 全麻记录单范文 1.麻醉前纪录的书写格式是怎样的 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必需对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、实行的处理措施及术后随访等全过程作出准时、真实、准确的记录。  麻醉记录不只有助于确保临床麻醉精确?????，总结阅历教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研供应极为珍贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因而，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。  1、总的要求 （1）准时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须马上记录。 （2）精确?????：按实查结果，精确?????无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必需按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。  （3）清楚；字体正楷，字迹清晰，字的大小不应超出格子。 （4）完整：每一项目必需有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）全都：正副页记录必需全都。  2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要具体复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演化过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些医治用药的时间、剂量。  ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特殊留意与麻醉有关的疾病，同时诘问曾否发觉过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。  ④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。 （2）全身状况：体检、化验、特别检查。  通过视诊观看病人有无发育不全，养分妨碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，留意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特别检查的结果，针对与麻醉实施有亲密关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施简单大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的试验室检查和特别功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前预备措施，按会诊要求作好记录。  （3）术前评价：依据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和试验室材料，全面了解手术病人的全身形态和某些特别病症；明确全身形态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些乐观处理；明确器官疾病和特别病情的危急所在，手术中可能消失的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估量栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。  常用的麻醉前用药有：①冷静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的品种、剂量、用药时间和途径，总的要求是盼望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。  3、麻醉中管理 （1）一般项目： ①全身状况：依据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√” ②麻醉用药常要依据体重或体表面积计算。对危险或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简洁地做法是询问病人或作大致的估量，填写“约**kg”，当然精确?????性差些，但也有用。  不过对择期及小儿病人必需强调测量并记录。 ③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对比。  体温摄氏度、血压 kPa（或 mmHg）、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。 ④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。  （2）*********：记录麻醉用药（可简洁）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。  诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。 （3）监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。  （4）术中吸氧及体位转变：记录在记录单上方所标时间部位下。 （5）呼吸机：应用呼吸机必需在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。  （6）输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5%GS500ml--↓。  输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓AB型全血400ml（或血浆200ml）——↓。  （7）附记：此栏填写医治用药和手术关键操作。书写格式为横写。