医师多点执业注销申请审核表.docVIP

附表 医师多点执业注销申请审核表 档案编号： 医师姓名 性别 出生年月 医师执业 技术职称 证书编号 身份证号码 名 称 第一注册 注册卫生行政部门 执业地点 医师注册日期 已注册 名 称 执业地点 注册卫生行政部门 医师注册日期 名 称 已注册 注册卫生行政部门 执业地点 医师注册日期 拟取消注册执业地点 取消注册原因 医师本人意见： 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消注册的医疗机构的意见： （机构公章） 机构法人签名： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机 构第一名称。 2、本表一式 2 份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地 点注册卫生行政部门。