主动脉夹层鉴别诊断.pdfVIP

主动脉夹层 (aortic dissection) 是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进 人主动脉中膜， 并沿主动脉长轴方向扩展， 造成主动脉真假两腔分离的一种病理 改变，因通常呈继发瘤样改变， 故将其称为主动脉夹层动脉瘤。 美国本病年发病 率为 2530/100 万，国内无详细统计资料， 但临床上近年来病例数有明显增加 趋势。临床特点为急性起病， 突发剧烈疼痛、 休克和血肿压迫相应的主动脉分支 血管时出现的脏器缺血症状。发病率与年龄呈正相关， 5070 岁为高发年龄， 男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治， 48 小时内死亡率可高达 50%。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、 腹腔 或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。 【病因、病理与发病机制】 本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变， 部 分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病， 但大多数患者基本病因并 不清楚。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损， 使弹性硬蛋 白(elasticin) 在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹力纤维断裂、 平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满勃液样物质。基质金属蛋白酶 (matrix metalloproteinases, MMPs) 活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也 是发病机制之一。 主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进人中层， 部分患 者是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜所致。 内膜裂口多发生 于主动脉应力最强的部位。组织学可见主动脉中膜退行性改变，弹力纤维减少、 断裂和平滑肌细胞减少等变化，慢性期可见纤维样改变。 高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素，约 3/4 的主动 脉夹层患者有高血压，先天性因素包括 Marfan 综合征、 Ehlers-Danlos 综合征、 家族性胸主动脉瘤、 二叶主动脉瓣疾病等。 此外， 医源性损伤如安置主动脉内球 囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等也可导致本病。 【分型】 最常用的分型或分类系统为 De Bakey 分型，根据夹层的起源及受累的部位 分为三型 ( 如图 ): I 型: 夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉， 此型最多见。 II 型: 夹层起源并局限于升主动脉。 III 型: 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直 至腹主动脉。 Stanford 分型将主动脉夹层动脉瘤又分为 A、B 两型。无论夹层起源于哪一 部位，只要累及升主动脉者称为 A 型，相当于 De Bakey I 型和 II 型，夹层起 源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为 B 型，相当于 De Bakey III 型。 【临床表现 】 起病 2 周内为急性期，2 周2 个月为亚急性期， 超过 2 个月者则为慢性期。 体格检查偶然发现的无症状的患者常为慢性期主动脉夹层。 本病临床表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、 范围和程度、 主动脉分支受 累情况、有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。 ( 一) 疼痛 疼痛是本病最主要和常见的表现。约 90%患者以突发前胸或胸背部持续性、