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精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 附件1 居民人均每日食盐摄入量调查问卷 编号：□□□□□各区疾控给编号 单位： 调查居民所居住社区 A. 一般情况 TOC \o 1-5 \h \z A.1.姓名 A.2.性别：男=1 女=2 □ A.3.年龄 口□ A.4.家庭住址： 电话： A.5.民族：汉=1维=2 哈=3 回=4 蒙=5其他（请填写）_ =6 □ A.6.职业：工人=1农民=2干部职员=3科技、医务、教师=4商业服务业=5其他 劳动者=6离退休人员=7在校学生=8未就业=9其他（请填写） =10 □□ A.7.文化程度：文盲=1小学=2初中=3高中、中专=4大专及以上=5 □ A.8.您的婚姻状况：在婚=1离婚/分居=2丧偶=未婚=4 □ 2A.9.家庭总人口数（人） 口 B.食盐摄入量调查 .在过去一个月内，通常每天你家共有几个人在家中吃饭？（包括非家庭成 员） □ .在过去一个月内，通常每天你家共吃食盐多少克 ？ 口 C .调查日期：□□□□年□□月□□日 调查员（签字） 问卷调查到此结束，谢谢您的配合 每户一日三餐含盐量说明 户 早饭（具体种类） 午饭（具 体主食、 几种菜） 晚饭（具体主 食、几种菜） 杂食（如 炒葵花籽 等） 合计 总含盐量 （g） 备注 成员1 成员2 成员3  成员4 常见食物含盐量速查表 食物名称 食用量 含盐量（g） 方便面 1