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糖尿病酮症酸中毒临床指南规范和诊疗常规 糖尿病酮症酸中毒临床指南规范和诊疗常规 糖尿病酮症酸中毒临床指南规范和诊疗常规 糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊断惯例 (一 ) 糖尿病酮症酸中毒 【概括】 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ，DKA) 是因为 体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素明显增高惹起 糖、脂肪和蛋白质代谢严重杂乱，所致血糖及血酮体显然增 高及水、电解质均衡失调解代谢性酸中毒为主要表现的临床 综合征。严重者常致昏倒及死亡，是糖尿病常有的急性并发 症。 【临床表现】 ．各样种类的糖尿病均可发生，常有的诱因有：①急性感染；②外源性胰岛索用量不妥或忽然大幅度减量或停用；③饮食不妥 (过度或不足、酗酒等 )；④胃肠疾病 (呕吐、腹泻等)；⑤创伤、手术；⑥妊娠、临盆；⑦精神刺激等；⑧有时 可无显然诱因，特别在 1 型或重症患者。 ．糖尿病患者常在上述各样诱因下发生酮症酸中毒，按病情程度可分为轻、中和重度。 轻度者仅有酮症，无酸中毒，又称糖尿病酮症。多半患者有烦渴、多饮、多尿、乏力等症状，渐渐或忽然加重，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、浮躁、嗜睡等症状。口腔黏膜及舌干燥，皮肤弹性减退，眼球下陷，心动过 速。 中度者除酮症外，另有轻、中度酸中毒。如未实时治疗，病情连续恶化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味 (近似烂苹果味 )，甚而出现脱水、尿量减少、四肢厥冷。可出现直立性低血压及休克。 重度者常伴存心识阻碍或重度酸中毒 ( 二氧化碳结协力低于 10mmol ／ L) 。出现少尿或无尿， 并可出现神情冷淡，各样深、浅反射愚钝或消逝，甚至昏倒。严重酸中毒者呼吸 受克制，可危及生命。【诊断重点】 1 ．各种糖尿病患者， 原有症状在各样诱因、 应激下加重， 有上述典型症状和体征的临床表现者应高度警惕本症。 ．实验室检查 (1) 血糖高升：常在 16.7 ～ 33.3mmol ／ L(300 ～ 600mg d1) ，若超出 33.3mmool ／ L(600mg ／ dl) 多有高渗状态或肾功能阻碍。 血酮体高升，多在 4.8mmol ／ L(50mg ／ dl) 以上。 (3) 血二氧化碳结协力和 pH 降低，节余碱负值增大 (-2 ． 3mmol ／ L) ，阴离子空隙增大等。血钠、氯常降低， 也可正常或高升。补液后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可 轻、中度高升。血清淀粉酶、门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸 氨基转氨酶可一过性增高。末梢血白细胞数常高升。 尿糖、尿酮体阳性或强阳性，可有蛋白尿和管型尿。 其余检查：胸部 X 线检查有助于发现诱因或伴发疾病，心电图检查可发现无痛性心肌梗死，并有助于监测血钾水 平。 3 ．昏倒时要除外低血糖昏倒、 高渗性非酮症糖尿病昏倒、 乳酸酸中毒。 【治疗方案及原则】 ．胰岛素治疗 最常采纳短效胰岛素连续静脉滴注。 开始时以 0.1U ／ (kg · h)( 成人5 ～ 7U ／h) ，控制血糖以 2.8 ～ 4.2mmol ／ (L · h) 降落。 (2) 当血糖降至 13.9mmol ／L(250mg ／ dl) 时可将输液 的生理盐水改为 5％葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比 例为 (2 ～4) ： 1 加入胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量 调整为 0.05 ～ 0.1U ／ (kg · h) 。 至尿酮转阴后，可过渡到平常的治疗。 ．补液 在开始 1～2 小时内可增补生理盐水 1000 ～ 2000ml ，此后依据脱水程度和尿量每 4～6 小时赐予 500 ～ 1000ml ，一般 24 小时内约补液 3000 ～ 5000ml ，严重脱 水但有排尿者可酌情增添。 (2) 伴高钠血症 (血钠高于 155mmol ／ L)、显然高渗症状 而血压仍正常者， 可酌情增补 0.45 ％低渗盐水， 直至血钠降 至 145mmol ／L。 当血糖降落至 14.0mmol ／L 时，改用 5 ％葡萄糖生理盐水。对居心功能不全及高龄患者，有条件的应在中心静 脉压监护下调整滴速和补液量，补液应连续至病情稳固、能够进食为止。 ．纠正电解质杂乱 经过输注生理盐水，低钠低氯血症一般可获纠正。 除非经测定血钾高于 5.5mmol ／L、心电图有高钾表现或显然少尿、严重肾功能不全者暂不补钾外，一般应在开始 胰岛素及补液后，只需患者已有排尿均应补钾。一般在血钾 测定监测下，每小时增补氯化钾 1.0 ～ 1.5g(13 ～ 20mmol L) ，24 小时总量约 3 ～ 6g 。待患者能进食时， 改为口服钾盐。 ．纠正酸中毒 轻、中度患者，一般经上述综合举措后，酸中毒可随代 谢杂乱的纠正而恢复。仅严重酸中毒[pH 低于 7.1 或 (和)二 氧