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工伤调查笔录范本
关于
同志工伤事故调查笔录
调查时间： 调查人：
被调查人：
记录
人：
1、我们是市人力资源和社会保障局的工作人员，现对 同志受伤一事进行
调查。现向你调查取证，请据实回答有关问题。若有虚假，应负法律责任。问：你单位的全称是你在单位的职务 答：
2、问：你具体从事的工作你的身份证号码是
答：
3、问：你与伤者的关系
答：
4、问：受伤者受伤的情况你是否知道怎么知道的 答：
5、问：伤者当天的作息时间请详细描述一下伤者受伤的时间、地点和经
过
答：
6、伤者家住哪里地址
答：
7、问：受伤者受伤的部位
答：
8、问：受伤之后是如何处理的
答：
9、问：伤者受伤的时候，现场目击他受伤的有哪些人员，他们的名字分别是陪同伤者去医院的人有哪些，他们的名字是 答：
、问：以上情况是否属实如果是，请在核对以上记录以后签字并按手
印。
答：
签字：
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