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工伤劳动仲裁申请报告 申请人：王 * ，男，汉族， 20xx 年 4 月 27 日生，住河南省睢 ********** ，身份证号码 411422*************; 联系电话： 137********** 。 被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区 ** 路** 号， 法定代表人 *** ，职务经理。 申请请求： 1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系 ; 2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费 8523 元 ; 3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴 1455 元 ; 4，请求裁决被申请人支付申请人护理费 10476 元 ; 5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资 38400 元; 6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 33000 元; 7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金 22652 元; 8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金 22652 元; 9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费 300 元; 10，请求裁决被申请人补交 20xx 年 5 月申请人进入单位后至 20xx 年 9 月 6 日的社会保险。 以上合计为： 137458 元。 事实和理由： 20xx 年 5 月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请 人的月工资底薪加提成，但是最低不低于 3000 元 ( 其中部分工资是通过银行 卡发放、部分是通过现金 ) 。20xx 年 8 月 12 日申请人在工作时由于不慎和 空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断 为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折 第1 页共2页 等，并对骨折部位进行了钢板内固定， 20xx 年 11 月 8 日病情稳定后出院。 20xx 年 7 月 9 日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被 申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在 20xx 年 8 月 27 日被认定为八级工伤。申请人于 20xx 年 9 月 6 日依法和被申请人解除 劳动关系，同时要求落实工伤待遇。 申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。 此致 劳动争议仲裁委员会 申请人： 日期： 相关推荐： 申请工伤报告 第2 页共2页