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【病例讨论】病情复杂的胸腔积液 导语如此讨论病例，临床水平涨起来！ 本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣 艮山的的支持！患者张 XX，男， 55 岁。主诉多饮、多食、 多尿、体重下降 18 年，水肿伴胸闷、憋气 2 个月入院时情 况患者于 18 年前出现多饮、多食、多尿，伴体重下降，未 予重视。 3 年前出现右侧肢体无力， 当地医院查头颅 CT 提示脑梗塞可 能性大，对症治疗后肢体无力症状缓解，自述当时查空腹血 糖 12mmol/L 和肾功能异常（具体不详） ，诊断为脑梗塞，血 糖方面未进行治疗。 2 年前给予诺和灵 50R 16u-0-14u 治疗控制血糖， 血糖控制不 详。出院后未饮食和运动控制， 并反复出现上午和夜间心慌、 汗出，自测血糖最低 L，将诺和灵 50R 改为 14u-0-12u ，仍有 低血糖反应出现， 后自行减量至 12u-0-10u ，自述血糖控制基 本稳定。 1 年前再次出现双下肢行走不稳，就诊于当地医院，自述查 头颅 CT 提示“多发性脑梗塞” ，对症治疗后症状缓解； 2 月 出现胸闷、憋气伴全身水肿，当地医院提示胸腔积液（余检 查结果不详） ，给予白蛋白 +速尿利尿治疗后水肿可缓解，但 仍有右侧胸腔积液。 1 月前就诊于我院急诊，查血常规： WBC：× 109/L 、N%、 HGB：132g/L 、 PLT：512 ×109/L ；尿常规： PRO：〉=L，GLU： 14mmol/L ，BLD：80cells/ul ；肝肾全：Alb ：24g/L ，Cr：339umol/L ， BUN：L，Glu： mmol/L ；心肌酶谱： CK：368U/L ，CKMB：L， cTnI：；NT-proBNP29386pg/ml ；凝血 1：Fbg：L；感染四项 （- ）； 胸部正位片心影饱满，主动脉结钙化，右侧多量胸腔积液； 胸水常规： 黄色微混， 细胞总数 350 ×106/L ，白细胞总数 170 ×106/L ，单核： 96% ，黎氏试验 （+）；胸水生化： TP：18g/L, Alb:11g/L, Glu: ；胸水病理未见瘤细胞；双肾 B 超：双肾、输 尿管未见明显异常； 超声心动： 符合冠心病、 陈旧性心梗 （左 室后壁），左心房室增大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩 功能减低，左室舒张功能减低，主动脉瓣退行性变，心包少 量积液；双肾动脉 B 超：双肾动脉阻力增高；胸部 CT：双上 肺大泡，右侧胸腔积液，纵隔多发淋巴结肿大；急诊给予间 断抽胸水 8 次，共 6000ml ；5 天前查尿常规： PRO：L，GLU： 6mmol/L ，BLD：25cells/ul ；肾全： K：L，Cl：112 mmol/L ， Cr：373umol/L ，BUN： mmol/L ，Glu ： mmol/L ，餐后 2 小 时血糖： L。 患者自起病以来，不控制饮食，经常吃肉及水果，运动少； 发现尿中泡沫增多 7 年；视物模糊 5 年，未查过眼底；无心 前区疼痛；近期活动耐力明显下降；偶有手足发麻；无口中 烂苹果味；无偏身汗出；无腹泻与便秘交替出现；无静息心 率增快；目前患者乏力，胸闷、憋气明显，偶有咳嗽，少痰， 食纳可， 小便黄， 多泡沫， 大便尚可， 近期体重无明显变化。 既往发现血压升