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学健康档案表 学校： 学 生 基 本 资 料 编号： 姓名 出 生 年 月 日 日 身分证号码： 年级 籍贯： 会） 组。 通讯地址： 身高 ： 肺活量： 建档日期： 年 月 日 性别 ： 班级 省 区） 乡（镇） 体重： 视力：左 民族 年 月 县（市 村（居委 血压： 右： 父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名： 联系方式： 其它监护人： 联系电话： 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打 √: □是 □否 一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“ √’。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“ √ “。 □能 □可以从事非剧烈体育运动 既往病史和现病史 □不能从事任何体育运动 □ 癫痫 □ 糖尿病 □ 血友病 □ 输血史 □ 哮喘病 首次发生时间 学 生 健 康 史 二、你 的孩子 现在或 曾有下 列病症 吗？ 请 在 “□”内 打 √。未 做选择 视为无 病史。 □ 高血压□ □ 高血压 □ 脑炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 肾病 □ 贫血 □ 精神疾病 □ 结核病 年 月 日 □ 肝炎（甲、乙、丙、