医院疫情期间患者及家属告知书.docxVIP

月 月日 月 月 日 日 时 时 分 分 医院疫情期间患者及家属告知书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 门诊号 / 住院号： 尊敬的患者及家属： 您好！为做好新冠肺炎防控工作，切实保障您们的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染 病防治法》、《国家卫生健康委员会关于强化防控措施坚决防止疫情反弹的紧急通知》、《四川省突发公 共卫生事件应急预案》、《普通科室陪护人员 / 探视者监测管理制度》等法律法规及文件要求，结合目前 新冠肺炎防控形势，我院在疫情期间住院患者家属 / 陪护有关事宜告知如下： 一、 请您如实填写下表， 在相应选项上手写 “有” 或 “无”， 如有隐瞒事实， 造成疫情扩散情况发生， 将承担相应责任，谢谢您的合作！ 您或您的家属： 1. 近 14 天内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史？（ ） 2. 近 14 天内是否接触过来自疫情高风险地区的发热、咳嗽等症状患者？（ ） 3