麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用PPT课件.ppt

* 癌痛未理想控制的原因 在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达理想镇痛 原因： 出现了不可接受的不良反应 剂量不足 未进行综合治疗 现有的循证研究提示： 应用口服吗啡治疗中重度癌痛，其中70%-90%的患者可以达到理想镇痛 * 剂量个体化 阿片类药物不良反应的预防和处理 慢性疼痛的综合治疗 如何正确使用阿片类药物 * 剂量个体化---成功控制癌痛的关键 * 初始剂量的确定： 应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定 * Reference:日本saitama癌症中心1999-2000年中重度癌痛病人（N=108）口服美施康定治疗癌痛的分析 阿片类药物理想控制癌痛 剂量存在个体差异 美施康定?理想控制癌痛剂量分布情况 * 规范使用大剂量口服美施康定 —具有较高的疼痛缓解率 * 许德凤执笔. 中国肿瘤临床,1999 ,26 (8) :624-626. 结果显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达98.6 % 。* * 阿片类药物的剂量滴定和维持 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 在5个半衰期达到稳态 2007年NCCN成人癌痛指南 * 吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。 阿片类药停药问题 * 麻醉性镇痛药在难治癌性疼痛及特殊人群中的应用 * 难治性癌痛 骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 * 止痛药 　非甾体类抗炎药 　阿片类止痛药 　辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药 　　　　　　神经弛缓剂，糖皮质激素） 双膦酸盐 非药物治疗：放疗、 手术 1、骨转移疼痛治疗 * 骨转移止痛用药治疗特点 　　阿片类药＋非甾体类抗炎药 　　 　　阿片类药用量相对较高 　1.骨转移疼痛治疗 ＋双膦酸盐 ±辅助药 * 灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d 2、神经病理性疼痛 * 电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 　　卡马西平100-400mg qd-bid 　　普瑞巴林 2、神经病理性疼痛 * 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。 2、神经病理性疼痛 * 滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛 长效阿片 ATC 短效阿片 PRN 3、爆发性疼痛 * 短效阿片类药: 吗啡即释片---口服, 直肠 吗啡注射剂----静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药 芬太尼粘膜含剂 单次用药量为10%日用量 3、爆发性疼痛 * 例如：恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药：机制－中枢镇痛作用 　　　　　　　　临床－持续性痛和绞痛均有效 　　　　　　　　首选－芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药：机制－缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 　　　　　　　临床－缓解腹绞痛 　　　　　 药物－氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱 4、内脏疼痛 * 麻醉性镇痛药在特殊人群中的应用 老年 儿童 * 老年患者 老年患者