麻醉学发展和现状PPT课件2.ppt

血液稀释的形式有三种 输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血； 大容量血液稀释，即在麻醉后输血浆代用品或晶体液以增加循环血容量降低Hct.； 急性等容血液稀释（ANH）：麻醉后采集病人自体血10-15ml/kg保存在手术室常温下，同时用晶体液或胶体液（1：3原则）补充血容量，术终再将保存的自体血全部回输给病人，ANH可将病人Hb和Hct分别稀释至80-100g/L和24%-30%。 ANH一般不推荐用于术前有明显贫血、肾病、严重肝脏疾病、肺气肿或阻塞性肺疾病病人，而冠脉疾病病人（除外低血压、心律失常、不稳定性心绞痛）可采用此法。 血液回收：将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比术前自体献血和麻醉后ANH可能更有效。 简单回收装置和洗血球机 简单回收装置：将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器输回； 洗血球机，术中将术野血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct 30%-40%的红细胞。 潜在问题是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血浆凝固酶的稀释需要额外输血小板或FTP。 血液回收的禁忌症 血液严重污染 败血症 癌症? 近年来在这一领域做了大量的研究，但取得效果不大 在医院内外发生CA的平均存活率为14%，有的还处在植物人状态 是否给予有效及时的CPR，这是改善CPR结局的重要环节 是否对某些行业人员进行有计划的CPR培训？ 是否给予正确的后续心脏生命支持？ 一、早期除颤 早期除颤是恢复心脏自主跳动的重要措施 尽早恢复心脏自主节律，改善脑组织血流供应 CA病人的心脏约有50%是处在室颤状态 理想的除颤时间应在发现室颤或CA2分钟内进行 除颤时间每延迟1分钟，复苏成功率下降2%-7% 除颤电能首次200J 如除颤不成功，紧接着给予300J 第三次为360J 连续三次电击除颤 首选肾上腺素 多少剂量是最适当剂量，目前看法不一 经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素没有益处，不能改善脑血流 大多数存活患者对早期除颤有良好反应 目前推荐剂量是1mg/70kg体重 心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积 一些作者认为CPR期间给NaHCO3可引起高渗透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液的PCO2，降低冠脉灌注压，不改善存活率 呼酸或代酸可降低心肌收缩性及抑制心血管对儿茶酚胺的反应 近来发现CPR期间给NaHCO3，可增加细胞内腺苷含量，它有抗心律失常及心肌保护特性 当PH〈7.2，BE为-10mmol/L可给0.1g/kg体重的NaHCO3 循环支持 目的 改善冠状血流和脑血流 改善CPR的结局 胸外心脏按压产生灌注压低，心排出量仅达正常的10%。从60年代至今仍以胸外心脏按压替代开胸心脏按压是基于当时报道住院病人CA经胸外按压，存活率可达70%。 由于胸外心脏按压操作简便，就成为常规复苏技术了 开胸心脏挤压更符合生理，平均动脉压可达正常45%以上，心脏指数达正常50%，不增高胸内压和中心静脉压，心脑血流明显增加，而颅内压也明显低于胸外心脏按压时的颅内压，立即开胸心脏挤压，脑血流可接近正常水平，如果我们把开胸心脏挤压作为首选复苏技术，有更多的生命可能被救活 开胸心脏挤压应重新认识 体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压 紧急心肺短路 主动脉球囊反博 插入性腹部挤压CPR 微创直接心脏挤压 需要研究在院内外都较适用的复苏方法来改善重要脏器的血液供应，恢复自主循环和取得最好的神经功能恢复，目前一些新的复苏技术仍在动物实验阶段，且多是创伤性的。在未完全证实其复苏效果之前，开胸心脏挤压应首先考虑，以代替传统的胸外心脏按压。 * * * * * * * * * 芬太尼透皮贴剂（fentanyl transdermal system 商品名 ：多瑞吉）是1991年美国AIZA公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴剂，由于其采用缓慢释放方法，每一贴多瑞吉可持续72小时药效，降低了不良反应率，是较理想的癌症止痛药物之一，也是治疗非癌性慢性持续性疼痛的较安全的药物之一 粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射的平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封后立即使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢固，应用手掌用力按压30-60秒，使贴剂与皮肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者，一般从25μg/h开始使用，以前口服或肌注吗啡者，可参照吗啡剂量转换。 一般72小时更换一次多瑞吉贴剂，在用药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛时可加用短效的镇痛药。调整用量时一般以25μg/h的梯度增加或降低。当用量达到300μg/h仍不能控制疼痛时，应视为无效，建议改用其他镇痛药。 终止多瑞吉的治疗：多瑞吉撤药时，