餐饮服务单位量化等级申请书-审批表.docxVIP

附表 1 餐饮服务单位食品安全 量化等级申请书 申 请 单 位 申 请 日 期 填 写 说 明 1、本申请书由申请人填写后交当地食品药品监督管理局。 2、填写时用钢笔或签字笔，文字清楚，不得涂改，合理缺项处应填“无”字。 3、申请书内有关项目： 申请单位名称：按现有有效餐饮服务许可证或工商部门预核准名称填写。 经济性质：个体、股份企业、有限公司、国有等。 单位地址：按现有有效餐饮服务许可证填写。 法定代表人：法人单位填法定代表人姓名。 负责人或业主：填写单位负责人姓名，个体经营者则填业主姓名。 身份证号码：按实际填写。 职工总数：单位的职工总人数。 从业人员数：参与餐饮服务须进行健康体检和食品安全知识培训的总人数。 许可范围：按现有有效餐饮服务许可证填写。 经营面积/餐位数：经营场地实际使用面积/餐次接待就餐人数。 联系电话：单位对外联系电话或负责人、业主电话。 申请量化等级：A、B、C 级，新申请单位注明新申请。 卫生设施：填写已具备的卫生设施。 申报材料：填写提交的材料。 申 报 材 料 1、身份证复印件（法定代表人/负责人/业主）； 2、从业人员健康证明复印件； 3、食品安全管理组织机构； 4、食品安全管理人员名单； 5、食品安全管理制度； 6、经营场所使用证明复印件； 7、经营场所位置图； 8、设备设施布局流程图； 9、食品安全设施清单； 10、餐厨废弃油脂及废弃物收运协议； 11、卫生管理人员培训记录； 12、非限定人员证明； 13、其它特定需要提供的材料： 餐 餐 饮服务单位基本 情况 申 请人 单位名称 经济性质 经营地址 法定代表人 身份证号 负责人 身份证号 业 主 身份证号 联系电话 传 真 职工总数 从业人员数 经营面积 餐位数 许 可证情况 许可范围 许可证号 发证机关 发证日期 原评定等级 □A 级 □B 级 □C 级 □新申请 预申请等级 □A 级 □B 级 □C 级 申 请 人 承 诺 书 申 请 人 承 诺 书 我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位） 愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。 申请人： （签名或盖章） 申请单位法定代表人/负责人（签字）： 申请单位公章： 申请日期： 年 月 日 附表 2.  XXX 食品药品监督管理局 餐饮服务食品安全动态等级评定检查表 被检查单位名称(姓名)： 地址： 法定代表人(负责人或业主)： 电话： 许可证号： 许可类别： 得检查内容 得 检查内容 检查项目 满分 分 一、许 (1)符合《餐饮服务许可证》核定的经营地址、许可类 别、备注项目。 4 可 管理 (2) 餐饮服务许可证悬挂或摆放醒目处。 3 得 检查内容 检查项目 满分 分 （10 分） (3) 核定的加工经营场所面积、布局流程和使用功能等 3 生产经营条件与许可一致。 按规定配有专职或兼职食品安全管理人员，未聘用 2 禁聘人员从事食品安全管理工作。 二、人 员管理 建立健康管理制度，如定期体检、每天晨检。建有从业人员健康档案，未安排患有法律法规规定的有碍 4 食品安全的疾病人员从事接触直接入口食品的工作。 （10 分） 从业人员有健康证明。 从业人员个人卫生符合要求。 4 三、场 所环境 （10 分） 五、食品原料及食品  加工经营场所内外环境整洁；墙壁、天花板、门窗、 3 地面保持清洁。 进行凉菜制作、裱花操作、食品分装操作的设置 3 相应专间，面积符合要求。 无老鼠、蟑螂、苍蝇等。 2 餐厨废弃物处置符合规定。 2 冷藏冷冻设施、清洗消毒设施、餐用具清洗消 2 毒保洁设施齐全并运转正常。 集体用餐配送单位、中央厨房建立检验制度并 2 实施。 四、设施 设备 3 （10 分） (14) 专间内设有专用工具容器清洗消毒设施、空气消 毒设施、独立的空调设施、专用冷藏设施、洗手消毒 3 更衣设施，并能正常运转。 采购经营国家及地方法律法规规定的食品及原 5 料 （15 分） （16）符合按规定索证、索票规定。 5 得 检查内容 检查项目 满分 分 原料分类、分架、隔墙、离地存放；按产品特 性进行冷藏或冷冻保存；定期检查、清理变质或超过 5 保质期的食品。 直接入口食品、食品原料、半成品分开存放。 3 六、加工 操作 生熟食品的加工工具及容器应分开使用，并有 3 明显标识。 需要熟制加工食品烧熟煮透，其加工时食品中 3 心温度不低于 70℃； 专间要求：专人加工制作，穿符合要求的工作 服、配戴口罩；专间温度不高于 25℃；紫外线消毒符 3 （20 分） 合规定。 职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学 3 校、托幼机构食堂不得制售凉菜。 采取调制、配制等方式自制火锅底