（参考课件）上消化道出血.pptVIP

食道静脉曲张 胃底静脉曲张 * 十二指肠球溃疡 胃溃疡 * Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌 * X线钡剂检查 对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 * 其他 同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验 * [诊断要点] 根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。 * 病情评估： 出血量的估计 是否继续活动性出血 是否需输血 是否需手术治疗 预后及死亡率的判断 *  失血量的评估 对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。 根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。 * 失血量的临床评估（一） 表现 出血量 粪便隐血试验阳性 ＞5~10ml 黑粪 50~70ml 呕血 250~300ml 出现全身症状 400~500ml 周围循环衰竭 ＞1000ml * 失血量的临床评估（二） 心率(次/min) 收缩压(mmHg) 休克指数 失血量(%) 70 140 0.5 0 100 100 1.0 30 120 80 1.5 30-50 140 70 2.0 50-70 休克指数：心率/收缩压 * 出血程度的临床分级 程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 ＜500 全身总量的10～15％ 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 中度 800～1000 全身总量的 20％ 80~100 100 90／60 ～70／50 尿少 口渴心悸 眩晕晕厥 重度 ＞1500全身总量的 30％以上 80 120 ＜ 70／50 少尿 尿闭 水肿 烦躁 意识模糊 昏迷 * 是否活动性出血： 反复呕血或血便；黑便次数、量增加 胃管仍有鲜红色胃内液 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动 血色素进行性下降 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全 * 是否需输血治疗： 存在以下情况考虑输血：收缩压低于90ｍｍＨｇ，或较基础收缩压下降超过30ｍｍＨｇ；血红蛋白低于70ｇ/Ｌ，红细胞压积低于25％；心率增快，超120次／min。 * 再出血风险评估： * 外科手术适应症： 反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术 * 预后及死亡率评估： * 上消化道出血的补液治疗 原则: 抗休克、积极补充血容量 一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征 积极补充血容量:立即配血、输足量全血 * 一般止血药物的使用: 止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素Ｋ1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8ｍｇ,加入冰生理盐水100～200ｍｌ),应避免滥用止血药。 * 上消化道出血的病因治疗： 非门脉高压性上消化道出血的止血措施：将胃内PH值达到并维持于6以上是关键。 门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉压是关键。 * 非门脉高压性上消化道出血的止血 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 * 抑酸药物的用法： 抑酸药物　抑酸药物能提高胃内ｐＨ值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 使用方法：奥美拉80mg静脉推注后，以８mg／h 输注持续72小时。常用的 ＰＰＩ 针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的 Ｈ2ＲＡ 针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。 * 门脉高压性上消化道出血的止血措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油