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快速康复外科理念 刘玉林 副主任医师 苏州市吴中人民医院 普外科 2016.06.15 1 影响术后病恢复的因素 疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动 手术 延迟恢复 2 新技术的发展促进外科的革命 止痛新方法 减轻手术应激 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 合理的抗生素 新的诊断技术 阻断或减少应激 减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复 3 Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6 1999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。 4 快速康复外科的概念 Fast Track Surgery, FTS亦称术后促进康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)，指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。 5 Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program 中文： 加速康复外科治疗 快速康复外科的概念 6 快速康复外科的概念 病理生理学的核心原则 目的　 减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用 减少创伤及应激 7 麻醉 微创手术操作 围手术期护理 快速康复外科内容 8 快速康复外科内容 FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。 外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作是FTS成功的关键。 9 快速康复外科内容 麻醉 一 二 1、全身麻醉因其并发症较多将不作为首选。 2、区域麻醉如外周神经置管阻滞、脊神经阻滞、硬膜外麻醉不仅麻醉满意还有利于保护肺功能减少术后肠麻痹，更有效地止痛等 10 联合硬膜外麻醉+术后止痛 11 微创手术操作 1、微创技术可使炎性反应最小化（关节镜技术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等） 2、微创技术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。 快速康复外科内容 12 围手术期护理 13 快速康复外科的主要措施 术前： 风险评估 术前告知 器官功能调整至最佳 戒烟酒 不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服葡萄糖水 不肠道准备 术中： 使用胸段硬膜外麻醉 术中保温 控制性输液 微创技术应用 术后： 继续液体治疗 留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药 不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水与进食及下床活动 每日制定治疗与护理计划，明确出院标准 14 营养不良对FTS的影响 nutritional risk score (NRS) NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除 Hübner M, et al.Dig Surg 2010 15 手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。 1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。 2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。 术前心理护理 16 术前“常规” 术前12小时禁食禁水 糖耐量受损 胰岛素抵抗 生理损伤和应激状态 意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术 过早禁食禁水 加重低血糖 增加术中 术后补液 17 新理念 术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml 不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应 18 在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以，术前2小时进等渗糖液，