（参考课件）CRRT抗凝选择.pptVIP

谢谢 * 目前尚无 * 局部肝素法 尽管减少了出血风险，但由于抗凝方案众多，鱼精蛋白不良反应发生率高，不推荐使用。 Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202. * * 低分子肝素 优点:减少出血风险，很少引起血小板减少 缺点:价格比较昂贵，监测困难，小剂量可致滤器凝血，易在体内蓄积。 * * 盐水冲管 应用指征 1、自发性出血 2、APTT60sec 3、PLT60×109 4、新近手术者(48h) * 盐水冲管 前稀释+盐水冲管 * * * * * * * * 枸橼酸与肝素相比滤器寿命 Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367 * 与肝素相比，可降低患者病死率 hospital and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin group citrate Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552. * * Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188–202 * * * * * * 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.10 – 1.30 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.35 mmol/L * 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h * 枸橼酸局部抗凝:剂量调整 橼酸根据滤器后离子钙水平,10%葡萄糖酸钙根据外周血离子钙水平调整 滤器后离子钙 枸橼酸 外周离子钙 10%葡萄糖酸钙 ＜0.20 降低5ml/h ＞1.45 降低6ml/h 0.20-0.40 不变 1.21-1.45 降低3ml/h 0.41-0.50 增加5ml/h 1.00-1.20 不变 ＞0.50 增加10ml/h 0.90-1.00 增加3ml/h 　 　 ＜0.90 推注0.3ml/kg，增加6ml/h * 枸橼酸过量处理 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或者改为其它方法抗凝。 * 外源性凝血途径 组织损伤 内源性凝血途径 XII XIIa XI XIa IX IXa VII Ca++ 血小板因子3 组织因子 VII Ca++ VII-Ca++ IXa-Ca++-VIII 血小板因子3 磷脂 Xa X 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白 纤维蛋白原 V Ca++ 磷脂 凝血酶抑制剂 * 阿加曲班 一种由精氨酸衍化而成的小分子化合物，与凝血酶的活性部位呈立体性结合，可快速，选择性，可逆地阻断凝血酶的催化位点。 可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化； 由肝脏代谢，经胆汁排泄，半衰期18-40min。 对ACT、APTT呈现剂量依赖效应。 效应短暂，达峰时间为1-3小时，停药后2-4小时APTT、ACT恢复基线水平。 * 阿加曲班 限用于：血流动力学稳定,无慢性肝病者 (Child-Pugh 积分6)。 首剂:2ug/kg/min ,维持0.5ug/kg/min. 目标APTT:1.5-3倍. 首剂后30分钟，其后每60监测APTT一次，逐步加量：0.25 g/kg/min. 健康人半衰期50 min (39–60 min); 肝功能不全 (Child-Pugh 6), 半衰期达3h。 Murray PT, Kidney Int 2004; 66:2446–2453. Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110. * 阿加曲班 危重患者CRRT时argatroban给药速度与患者吲哚花青绿清除率线性相关 Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-