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整改措施: 1)加强对护理人员业务知识的培训,同时强调护士长加强责任护士的工作责任心,巡视病房一定认真、仔细,尤其对重病人、高危病人,输特殊药液的病人要更加严谨、细致,发现异常及时报告护士长或管床医生。 2)强调护士长加强重病人及高危病人的管理,经常进行监督、检查、确保患者安全。 * 输液外渗:局部肿胀(二) 患者,男,83岁,0.9%生理盐水250ml,加入青霉素80万U,静滴后30min,巡视病房时发现患者穿刺部位红、肿、伴疼痛,立即停止静脉输液,重新穿刺,穿刺部位给予湿热敷。 原因分析:患者输液期间,上卫生间,没有保护好输液的上肢,责任护士巡视不到位,宣教欠缺。 整改措施:1)护理部要和科室共同加强护理人员健康知识和和老年患者相关知识的宣教。 2)强调护士长加强护理人员与患者沟通、交流等相关知识素质教育,强化有效的护患沟通,宣教必须到位,直到患者和家属学会能正确的理解,不要流于形式。 * 五、治疗错误事件 医生长期医嘱0.9%生理盐水50ml+半托拉唑80mg静滴,护士双人核对医嘱正确,在加药时护士未进行再次核对,给患者换药时也没有进行核对,没有及时发现错误,把生理盐水写成100ml,在患者输液10分钟后,去观察患者时,及时发现,立即给予更换,未给患者造成不良后果,也给与理解,患者比较理解。 原因分析: 1)护士的责任心不强。 2)护士的三查八对核对不严格,管理制度不严格。 3)急诊科的工作繁琐、任务重。 * 整改措施: 1)护理部加强护理人员核心制度的培训和督导。 2)强调护士长经常对护士进行核心制度的学习,强调其工作责任心。 * 六、方法/技术错误事件:遗忘 患者,男,63岁,于2015年.7.27入院,于2015年8.3日肛周脓肿切开引流术,于8.5术后第二天医嘱复方芹熏洗剂肛周皮肤,与8月11日16:10医嘱再次开出此药,主班护士将医嘱药品发送,并记录于记录本上,却忘记告诉药疗班护士取药,该药为中药制剂在中药房,药疗班护士取药时没有去中药房,主班护士在下班前也没有查看记录本,造成漏发药。 * 原因分析: 1)主班护士处理医嘱未定成全部程序,未有效执行医嘱查对医嘱,责任心不强,工作中马马虎虎,漫不经心、查对不认真 2)病区工作环境嘈杂,影响护士责任心。 3)护士不能有效的控制自己的情绪。 * 整改措施: 1)护理部加强核心制度的督查,强调科室护士长更要加强核心制度的监督、检查,经常组织护理人员进行培训、考核。 2)强调护士长要定期对护理人员去进行素质教育、工作要认真、负责、积极主动,强化责任心。 3)加强病房管理,限制陪探视人员,尤其是上午做治疗高峰期,给护理人员良好的工作环境。 * 七、导管操作事件 患者,男,41岁,因急性结石性胆囊炎于9:00入手术室,拟在全麻下行人工术,巡回护士遵医嘱书签留置尿管,留置尿管时由于实习生操作不规范,巡回护士未能及时指正,10:00巡回护士发现后及时拔出尿管,遵医嘱术后再置尿管。12:00手术梳理结束,在手术医师指导下巡回护士及时的重置尿管导出尿液300ml,患者苏醒完全观察10min后无不适,安返病房。 * 原因分析:带教老师知道不及时准确,实习生操作不当,致导尿管扭曲。 整改措施: 1)加强实习生法律意识和责任感的培养。 2)强调护士长对代缴护士和实习生进行有效的教育和培训,使她们了解和接受严格执行规章制度的重要性,梳理护理不良事件的防范意识。 3)强调护士长一定选好带教老师,认真带教,认真细致的讲解实习生的注意事项,讲解操作中的要领,只有多参与,实习生才会尽可能接触时间,提高应对独立工作的能力,同时对实习生的教育坚持不懈,及时进行总结,分析带教质量的提高,护理不良事件的发生。 * 八:执行错误医嘱(一) 患者,女,“宫外孕”收入院,经输卵管切除术,给予数学、补液等治疗,并给予相应的“宫外孕”护理常规。术后第2日,查对医嘱时发现医嘱与诊断不符,医生按照产后医嘱下达,护士亦按产后医嘱执行:母婴同室,注意宫缩及引导流血流也情况,在此过程中,因护理人员在执行医嘱时,定式思维将所有患者均按产科医嘱执行,双人核对及审核亦不认真,责任护士对自己所管患者信息掌握不够熟悉或未进行阅读患者信息,术后第一日在查对过程中也未发现错误医嘱,所幸未造成不良后果,已将存在为题反馈于当事人与责任人,并指导七认真审核医嘱、查对医嘱,认真做好患者信息收集“把掌握”落实是关键。 * 原因分析: 1.医护人员的定式思维,想当然地把所有患者当做孕产妇来治疗和护理 2.医护均存在对电子医嘱末班以来,且未做认真的审核与查对、不用心、不认真、责任心不强,不严格执行查对医嘱和审核流程。 整改错措施: 1)护理部对存在的医护共同问题反馈医务科主
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