（参考课件）第一季度护理不良事件汇总分析.pptVIP

2016年第一季度护理不良事件 汇总分析报告 护理部 1 主要内容 一、2016年第一季度不良事件汇总分析 二、与2015年同期不良事件发生例数对比分析 三、第一季度压疮（院内、院外）发生例数汇总分析 四、与2015年同期压疮发生例数对比分析 2 3 药物 (静脉除外) 输 液 输 血 治疗/手术操作 标 本 病人 坠 落 跌 倒 压 疮 管 路 滑 脱 仪器和设施 知情同意 病 人 财 产 病人出走 病人行为 鼻 饲 其它 合计 百 分 比 1月 1 0 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 60% 2月 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20% 3月 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20% 合计 2 0 0 5 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 100% 类别 例数 月份 2016年第一季度护理不良事件汇总 4 2015年度护理不良事件柏拉图 第一季度护理不良事件例数统计 不良事件类型 例数 百分比 累计百分比 治疗/手术操作 5 50.0% 50.0% 药物(静脉除外) 2 20.0% 70.0% 标本 1 10.0% 80.0% 跌倒 1 10.0% 90.0% 病人坠落 1 10.0% 100.0% 合计 10 100.0% 5 2015年度护理不良事件柏拉图 第一季度不良事件柏拉图 6 2015年度护理不良事件柏拉图 第一季度护理不良事件（药物2例） 1、患者高**，男，53岁，以腰椎间盘突出为诊断收住， 医生开具口服药腰痛宁胶囊、雪山金罗汉涂剂、氨基葡萄糖胶囊，药房发错药，责任护士未严格三查七对，让无证护士单独发药，患者服错药，疼痛症状未缓解，但未造成机体损害。 2、患者娜**，以“胆囊炎、失眠”为诊断入院，患者自述头痛，医嘱开具苯磺酸氨氯地平片1盒，口服每天一次，每次一片（5mg），办公班护士未打印发药单，直接将用法写在药盒上，交给实习生发药，实习生告知患者每日一次服用11片，患者服药两分钟后医生查房发现，给予口服催吐多次，吐出胃内容物，患者病情稳定。 7 2015年度护理不良事件柏拉图 原因分析及整改措施（一） 原因分析： 1、护士执行医嘱未严格遵守三查七对制度； 2、护士缺乏责任心，未认真履行工作职责； 3、缺乏安全意识，带教不严格； 4、节假日工作松懈。(排版、医嘱查对本、责任护士、责任分工、 外勤拿药、办公班核对) 整改措施：(口服药单、看服道口) 1、护士长立即组织全科护士就此事件讨论、分析； 2、所有护士严格按照岗位职责工作，不可懈怠。 3、科室选定经验丰富的高年资护士严格带教； 4、护士长加强科室的管理，尤其是重点时段的工作质量。 8 2015年度护理不良事件柏拉图 原因分析及整改措施（二） 原因分析： 1、护士简化工作流程、责任分工不明确； 2、责任护士未认真履行职责，未做到对病人的全程护理； 3、带教不严格。 整改措施： 1、要求护士执行医嘱时严格遵照工作流程进行； 2、责任护士严格按照岗位职责认真分管自己管辖的患者的治疗和护理工作； 3、带教老师严格带教，不得让实习护生单独操作； 4、护士长加强质控，尤其是重点环节的工作质量。 9 2015年度护理不良事件柏拉图 第一季度护理不良事件:输液（中心静脉、外周静脉、动脉） 患者邓**，诊断为“脑梗死”，主治医生2月17日17:55下达医嘱呋塞米20mg静脉注射，2月18日查对医嘱时发现责任护士未执行医嘱，遂通知医生，取消医嘱，严密观察病情变化。 (其它) 1、手术室护士术前准备时发现妇产科包内有两把无齿卵圆钳，随即通知供应室。 2、手术室护士术前准备发现中包器械包内有两把有齿卵圆钳，随即通知供应室。 3、手术室护士术前准备时发现小器械包内打错剪刀，立即通知供应室。 4、手术室护士术前准备发现大器械包内有有齿卵圆钳两把，随后通知供应室。 10 2015年度护理不良事件柏拉图 原因分析及整改措施（一） 原因分析： 1、护士责任心不强，打包时未按照要求认真核对器械种类及数量。 2、各班次未认真落实专科查对制度； 3、供应室专科知识欠缺。 整改措施： 1、科室认真培训，护士长加强督导； 2、认真落实双人核查打包； 3、认真学习器械交接班制度。 11 2015年度护理不良事件柏拉图 原因分析及整改措施（二） 原因分析： 1、各班次之间的协作欠缺（夜班、签字）； 2、护士责任心不强，查对制度落实不严（医嘱本）； 3、过程、环节监管不到位（办公班、书写记录）。 整改措施： 1、以此事件为警示案例在全科展开学习； 2、要求护士认真执行各项医嘱，制度、流程落实到位； 3、提高护