（参考课件）Braden评分表.pptVIP

* * 预防措施 预防措施 轻度危险 15 - 16分 中度危险 13 -14分 高度危险 12分 已有压疮 翻身频度 1次/2-4h 1次/2h 1次/1-2h 1次/1-2h 活动计划 酌情 根据病情制定 根据病情与医生共同制定 根据病情与医生共同制定 减压装置 酌情 需要 需要 需要 Braden评分频度 每周1次 3天1次 每日1次 每日1次 告知患者或家属 告知 告知并签名 告知患者 告知并签名 上报 报告护士长 报告护士长和经治医生 逐级报告压疮干预组 逐级报告护理部 * 注意事项 操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知计分表内容和评分标准，力求客观、准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行的生活照料，护士必须每日指导检查一次，不正确的及时纠正。 * 注意事项 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。 住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。 * 注意事项 从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。 Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。 * 效果评价 有无压疮发生为有效指标之一 对发生压疮患者则不能简单用无效来评价，需要查找原因，分析哪些是可以避免的，哪些是不可以避免的，以便总结经验教训，对以后的预防护理起警示作用。 对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率来表示预防后压疮发生率下降是有效指标，反之，则需要查找原因。 * 临床应用实例分析 患者孙朝干，男，80岁，于2010年2月26日因呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧、神志淡漠、全身重度浮肿入院。入院时尾骶部有一4×2=8cm2的期压疮，旁有0.5×0.5=0.25cm2的破溃。因尿失禁给予留置导尿，因患者实用呼吸机辅助呼吸时，极不配合，给予咪达唑仑镇静，并给予留置鼻胃管。 * 给予Braden评分 感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分感觉能力受限，计1分。 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。 * 结果判断 Braden计分总分为9分，判断为压疮发生的高度危险。 * 采取措施 入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长签字。 24h内上报伤口护理小组的压疮干预指导组。 每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况。 * 采取措施 每日评估计分一次。 使用巴乐梦减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者。 侧卧位时使用楔形海绵垫，保持30°侧卧姿势，增加手受力面积。 使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位。 * 采取措施 潮湿管理：及时更换一次性尿垫，温水擦洗每日1次，食欲润肤露保护皮肤，会阴部使用油膏保护。每班检查留置导尿管处有无漏尿，保持晚好的引流状态。 营养管理：余医生沟通，给予营养支持，并做好营养护理。 摩擦力和剪切力的管理：半卧位≤30°，每次≤ 30min。翻身时托起患者尾骶部、肩部，以减少摩擦。 * 让我们携手共迎美好未来 * 压疮危险评估工具 ——Braden评分表 57病区 刘丽丽 * 内 容 评估目的 1 适用人群 2 评估方法 3 预防措施 4 注意事项 5 * Braden评分表的内容 感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力 Braden评分表 * Braden计分表总分为23分，分数越低发生压疮的危险性越高。 评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。 * 评估目的 评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量 * 适用人群 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良患者 病危、病重患者 意识不清患