（参考课件）腹腔镜在脾切除术中的应用.pptVIP

* * (1)切口小、美观，能将切口感染及切口疝发生率降到最低。 (2)腔镜下术野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免损伤胰腺尾部、胃和结肠脾曲。 (3)腹腔镜可抵达脾周狭小空间，放大局部视野，处理脾结肠韧带、脾胃韧带、脾膈韧带和脾肾韧带更是较开腹手术简单易行，加上脾脏切除仅需处理进出脾门的动静脉血管就可顺利完成，使其操作较开腹手术具有明显的优势。 * (4)手术后疼痛轻，利于早期活动，加速术后胃肠功能恢复，从而可以更早开始胃肠饮食，从而减少肠黏连、肠梗阻的发生率。 (5)没有开腹手术后巨大切口导致的疼痛影响，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度减少肺不张及肺部感染的发生率，使得该手术尤其适用于高龄体弱患者。 (6)住院时间短。 * 1. 腹腔镜设备昂贵，不发达地区开展此类手术 会带来诸多困难。 　 2. 腹腔镜手术技术要求高，学习曲线相对较长，术者应具有丰富的开腹脾切除经验。术前难以估计手术时间，特殊情况需要术中改为开腹手术。 　　 3. 腹腔镜手术在特殊情况下手术危险增加。 　　 4. 腹腔镜手术指征和禁忌症比开腹手术要求更严格。 * 原则上适合做开腹脾切除的患者都具备腹腔镜脾切除手术的适应症。 脾原发性肿瘤 脾功能亢进 血液系统疾病 其他 良性肿瘤 （血管瘤、脾囊肿） 门静脉压力升高 遗传性球型红细胞增多症 脾损伤、脾破裂 代谢性疾病（Gaucher病） 遗传性椭圆形红细胞增多症 游走脾、脾蒂扭转 恶性肿瘤 （血管肉瘤、转移瘤） Felty综合征 自身免疫性溶血性贫血 脾脓肿 黑热病 特发性血小板减少性紫癜 脾动脉瘤 骨髓纤维化 恶性淋巴瘤 附近脏器手术需合并脾切除 * 全身情况不良，经术前治疗仍不能纠正或改善，有严重心、肺、肝、肾疾病不能耐受手术者应为手术禁忌； 对过于肥胖、有黏连性肠梗阻、明显出血倾向的疾病或状态、腹部大手术史致腹腔严重黏连者为相对禁忌证。 * 脾胃韧带 脾膈韧带 脾肾韧带 脾结肠韧带 脾胰韧带 脾周韧带及周围器官 * 脾动脉系统 脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧； 8%位于胰腺后方； 3%位于胰腺前方； 脾动脉到达脾门 84%分上下支 16%分上中下支 * 脾静脉系统 脾静脉分支一般与脾动脉分支伴行。 上下极分支50.9%； 上中下分支40.9%； 分四支0.9%； 不形成明确分支7.3% * 仰卧位 优点 前入路操作，便于显露脾门和结扎脾动静脉,方便寻找副脾。进行其他手术无需变更体位。 缺点 处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。 右侧卧位 优点 后外侧入路操作，重力作用使腹腔脏器自然下垂，脾脏显露于膈下，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，脾蒂后方容易显露，纵向处理脾蒂。出血易控制。 缺点 探查腹腔或同时进行其他手术时，需变换体位。 * 右斜卧位 优点：位在这两种体位之间，结合了两种体位的优点，术中可以根据脾脏大小及操作需求，调解手术床的倾斜度。 缺点：对患者固定要求高。 * 根据不同体位及脾脏下缘的位置选取； 常用位置： 1、脐下缘或脐左侧10mm观察孔； 2、剑突下5mm操作孔； 3、平脐腋前线12cm操作孔； 4、平脐腋后线5mm操作孔 （侧卧位）； 三孔法 四孔法 * 各Trocar孔应在插入腹腔镜后，根据脾脏大小、脾下极和脾门位置来选择（腹腔充气后与原预设戳孔位置会不同）。 基本原则是：以脾门为中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向还要考虑到如果中转开腹手术时的切口需要。 * * * * * * * * 前入路 脾胃韧带 脾结肠韧带 脾肾韧带 脾膈韧带 脾蒂 后外侧入路 脾肾韧带 脾结肠韧带 脾胃韧带 脾膈韧带 脾蒂 * * 处理位置 一级脾蒂法 二级脾蒂法 脾血管主干离断，常用切割缝合器 优点：操作简单。 缺点：切割缝合器费用高，脱钉导致出血，易损伤胰尾 离断脾叶血管，常用hamlok、钛夹等逐一离断 优点：避免了大块集束结扎, 不仅有效地防止了胰尾损伤, 减少了术后胰漏和脾热的发生 率, 还避免了对器械的依赖, 减少了手术费用, 缺点：操作复杂，同时游离分支血管时，易导致出血 * * 取物袋取脾 扩大切口完整取出 适应：脾肿瘤； 切碎标本分次取出 适应：外伤、脾功能亢进等。