华西麻醉病例讨论.pdfVIP

麻醉病例讨论示范 “杜非合剂”引起神经精神症状 1 例 四川大学华西医院麻醉科 （成都 610041） 吴嘉宾 刘 斌 病史摘要 患者女， 23 岁，因“转移性右下腹疼痛 2 天”以“急性阑尾炎”收 入院。查体：一般情况较好，体温 38℃，心、肺正常。右下腹压痛、 反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬 膜外麻醉下行阑尾切除术。 麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和 度后行 T11-12 穿刺，穿刺顺利，向头侧置管 3cm。给予试验量 3ml 测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在 T5-L 2, 病人 心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在 97% 以上。 手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁 25mg，异丙嗪 50mg，并面 罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定 10mg无效， 持续 5 分钟，缓慢静脉给予异丙酚 100mg后，病人入睡，症状消失， 醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦 躁期间脉搏血氧饱和度正常。 体会 硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人 中较为常见， 而在年轻病人中鲜有报道。 本例所发生的精神异常与使 用异丙嗪有确定的关系。 1 异丙嗪是吩噻嗪类药物， 具有不同程度的镇静和镇吐作用， 与哌替啶 合用称“杜非合剂”， 是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。 当其在中枢 阻滞黑质纹状体多巴胺受体， 就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功 能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。 本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用， 中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪 50mg和杜冷丁 25mg 后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感， 产生了锥体外系不 良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期 内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐 渐稳定。通过本病例我们体会到： ①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类 镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应， 还可以减少此类副作用的 发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生 命体征的稳定。 ③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚， 可以迅速消除 症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。 华西麻醉病例讨论 -5 女，47 岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块 作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院， 术前一般情况良好， 麻醉选择 持续硬膜外麻醉， 经腰 3~4 穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感， 加药后有麻醉平面，但效果不好， 20 分钟后翻身重新穿刺，用联合 硬膜外包准备作腰麻， 但穿刺时始终无脑脊液回流， 经调整后硬膜外 置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经 2 历四小时三十分，