上消化道出血的诊断与治疗概况.pdfVIP

上消化道出血的诊断与治疗 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就 可以为阳性， 50 ～100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太 精确。 因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便， 另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内， 仍未排出 体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况 失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失 血在 400ml 以上；如果有晕厥、 四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大， 失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达 2000ml 以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。 急性消化道出血时血容量锐减、 最初的机体代偿功能 是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体 内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以 维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱） ，脉搏 每分钟增至 100 ～ 120 次以上，失血估计为 800 ～1600ml ；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已 达 1600ml 以上。 有些病人出血后， 在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时， 脉搏会马 上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则 可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20% ），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽 管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血 800 ～1600ml 仅供个人学习参考 时（占总血量的 20% ～40% ），收缩压可降至 9.33 ～10.67kPa （70 ～80mmHg ），脉压小。急 性失血 1600ml 以上时（占总血量的 40% ），收缩压可降至 6.67 ～9.33kPa （50 ～70mmHg ）， 更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数 =脉率 / 收缩压 * 。正常值为 0.58, 表示血容 量正常，指数 =1 ，大约失血 800 ～1200ml （占总血量 20% ～30% ），指数 1 ，失血 1200 ～2000ml （占总血量 30% ～50% ）。 有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克， 此 时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死） 、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外 孕或主动脉瘤破裂） 。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。 四、血象 血红蛋白测定、 红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。 但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制， 上述数值可以暂时无变化。 一般需组织液渗入血管内补充 血容量， 即 3 ～4h 后才会出现血红蛋白下降， 平均在出血后 32h ，血红蛋白可被稀释到最大程度。 如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至