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* * 护理安全案例分析 西南医院心内科 陈尹 “病人以性命相托， 我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、 医学教育家张孝骞 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 …… 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 小细节，大事件！ 我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 案 例 分 析 案 例 一： 某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。 经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。 案 例 一： 处理 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉； 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消； 并将39床邹某大小便检验费用冲负； 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。 案例分析： 1 2 未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。 未落实大小便标本瓶发放流程。 三 查 七 对 查对制度与标本盒发放流程 查对制度 操 作 前操 作 中操 作 后查 对 床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检查药品性状。 标本盒发放流程 严格查对 01 核实身份 02 发放标本 03 病人必须在位 责任护士 王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某30床胰岛素注射剂量为12U（误将中午12:00看成12U）。 帮忙护士 盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作 。 患者家属 注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。 发现问题 两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为6U。 案 例 二： 11:50，30床家属要求餐前为患者注射胰素 。 测血糖10.8mmol/L，嘱患者进食，安抚患者。 立即报告管床医生 严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。 处 理 案 例 二： 案例分析： 1 2 未严格落实查对制度及医嘱制度 医嘱执行流程违规：未携带治疗单。 3 人为因素造成交接环节，交接后操作不规范 好心 办坏事！ 应有协作精神，须确保工作安全。 鼓励团队协作精神，强化责任意识。 尽量避免不必要的多环节交接。 交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。 如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！ 案 例 三： 2017年5月9日21:30，患者，男，50岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三淳有包装壳）。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。该药物是值班护士19:20发放，当时患者外出，护士遂将晚20:00口服药装在药杯内发于患者床头柜上，并贴有“请去除包装壳后吞服”醒目标识。 案例一 案例二 2017年4月1日20:00，女，51岁，患者误服长期口服药利可君片(未剥除包装壳)。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。 2014年7月12日7:10，男，59岁，患者服用长期口服药(其中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30，于胃镜下取完整、带药壳的药片。 案 例 三：—同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。 案例分析： 未严格执行安全用药制度：看服到口。 未严格执行口服药管理制度。 未吸取前车教训，未认真总结。 口服药管理制度–––口服药发放流程 严格三查七对 准备温水 发药到手、看服到口 危重病人服药到口 病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。 指导服药，耐心解答。 做好口服药交接。 安全警示----是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？ 别人的教训，自己的警钟！ 思想不重视，意识淡薄。 不严格执行各种规章制度。 工作中凭主观经验和估计行事。 工作中存在侥幸心理！ 案 例 四： XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg, 遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但