急性心肌梗死的再灌注治疗PPT参考幻灯片.ppt

溶栓药物的分类 非特异性纤溶酶原激活剂: ——链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂: ——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11～16分钟） * 使用普通肝素在溶栓前给予冲击量60 U/kg（最大量 4000 U），随后瑞替普酶溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12 U/kg（最大量1000 U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50～70s，持续24h。 或者治疗后间隔15分钟开始使用低分子肝素治疗，每天两次；低分子肝素最长可用至8天。 * 冠脉溶栓再通指征 直接指征 冠脉造影--TIMI试验指标 0级： 无再灌注，或闭塞远端无血流 1级： 造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级： 部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈缓慢 3级：完全再灌注，充盈及清除迅速 * 溶栓再通间接指标 一、ST段于2小时内回降? 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 * 静脉溶栓优点: 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。 * 溶栓治疗的不足 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20% 约有1%~2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗 * 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级 * 经皮冠状动脉介入术(PCI)优点 2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌 * 直接PCI的建议 出现缺血的症状时间12h者，STEMI 应行直接PCI(IA); 有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间12h 的STEMI患者，应行直接PCI(IB); 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(ⅠB); 症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI 患者，进行直接PCI 是合理的(Ⅱa,B); 直接PCI 时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。 * 诊断：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。 入院后给予重组人组织纤溶酶原衍生物（瑞通立）溶栓 患病11天行冠脉造影及支架植入术。 病例2：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高 * 52 * * * * * * 急性心肌梗死的分类 ST段抬高型性心肌梗死 (STEMI) 非ST段抬高型性心肌梗死 (NSTEMI) * ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义 既往诊断MI依据： 临床症状； 心电图改变 CK、CK-MB为主的血清