RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用PPT参考幻灯片.pptVIP

5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合中“C”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 * “优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供适宜的护理服务 目标上强调“质量的可持续改进” 医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标 用药差错的分级 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 * 用药差错的分级 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。 * 三、根因分析法 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等； 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查； 医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。 进行RCA的主要目标是要发掘… 目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ? 何为根本原因分析法（RCA）？ 是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责 * 进行根本原因分析法（RCA）优势 一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。 根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施 哪些事件需要根本原因分析？ 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） 迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生） * 进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞ 严重程度 死亡 极严重 重度 中度 轻度 无伤害 发 生 频 率 数周 1 1 2 3 3 4 一年数次 1 1 2 3 4 4 1-2年一次 1 2 2 3 4 4 2-5年一次 1 2 3 4 4 4 5年以上 2 3 3 4 4 4 * 事件发生后对病人健康的影响程度说明 项目名称 说明 有伤害 死亡 造成病人死亡 极重度 造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 重度 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 中度 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。 轻度 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。 无伤害 事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 几近错失 由于不经意或及时的介入， 使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。 无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。 * 第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 根本原因分析法（RCA）进行步骤 第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起 第二阶段 找到近端原因 寻找所有和事件可能的原因 测量