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* 例：第一次手术3天又做第二次手术即写3（2）、1/4、2/5、3/6…… 14/19，连续写至末次手术的第14天。 * * * 例如：软组织损伤不能写成“软损” 山东省中医护理文书书写格式及基本要求 根据山东省中医病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义 护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量、及护理管理水平； 病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息； 在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据； 在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验标准之一。 医疗事故处理条例 客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。 病历应在医患双方在场时封存或启封。 医疗机构病历管理制度 严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。 中医护理文书的组成 ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单 ——护理文书组成 ◆不存放在住院大病历内的护理文书： 护理日夜交班报告（保存1年） 体温记录本（保存2年） 护理文书书写的一般要求 版面字迹要求 书写完成的时间 眉栏、项目填写 规范署名 修改符的使用 1、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。 2、市场销售中最重要的字就是“问”。 3、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我们会假创意之名犯下一切过失。 4、在购买时，你可以用任何语言；但在销售时，你必须使用购买者的语言。 5、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。**** 6、我就像一个厨师，喜欢品尝食物。如果不好吃，我就不要它。***** 7、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。*** 8、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想，而不顾及到他人，他人也不会顾及你。**** 体 温 单：项目填写（一） 眉栏项目均用蓝黑钢笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。 “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。 40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停” 转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内。 体温单：患者外出的处理（二） “外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明。 患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。 体 温 单：手术天数的填写（三） 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术当天天数写0，术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、 1／4／4／4、……14／13／13／13. 体温单：体温测量频次（四） 常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ），手术3天后体温正常者改常规测试。 发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00和3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延），再改常规测试。 体温单：物理降温（五） 体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（ ≥2.0℃ ）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√” 物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上升时，用蓝色