肝脏外科手术中的止血方法PPT参考幻灯片.ppt

血流动力学变化特点及肝脏耐受性 3、由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不需要特殊的麻醉处理。 4、肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应。通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复正常。 *  5. 脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。 6. 肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的粘连。 7. 反流性出血在CVP维持在低于5 mm H2O水平时可以进一步减少。但低CVP增加了空气栓塞的风险性，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位能减少这种风险性。 * 阻断时间 1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。 常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的阻断的安全时限可达60 min，而间断阻断技术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多 * 3. Sakamoto等报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移性肝脏肿瘤，采用间歇性Pringel手法，总的阻断时间达到322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有任何并发症等。 4. Elias等观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断不超过20 min，其中2例为中肝叶切除（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常（常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断面者，以减少手术中失血量。 * 5. Nagasue等分析了73例不同Child分级肝切除患者的结果认为，如果指征选择得当，对于行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续Pringel阻断30 min以内是安全的，术后并发症发生率和死亡率是随着术前肝功能Child分级的增加而上升，但与阻断过程本身是无关的。 * 优点和缺点  优点：适用性强，是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。 缺点：长时间持续阻断入肝血流，热缺血及再灌注损伤会加重肝脏损伤，增加了术后多器官功能衰竭的发生率。 Liu等对持续阻断第一肝门超过90 min大鼠的各重要生命器官进行病理检查后发现，均存在不同程度的细胞坏死、线粒体肿胀、微循环障碍等损害，因此，常温下入肝血流阻断时间的安全时限仍需深入研究。 另外，Pringle手法阻断了肝动脉和门静脉血流入肝，但对肝静脉分支的返反流性血流没有直接作用，可能引起持续性反流性出血，可同时考虑降低VCP，方法有药物（硝酸甘油，硝普钠等）和血流阻断（选择性阻断肝静脉，或者部分或完全阻断下腔静脉）等。 ▲ * 全肝血流阻断即同时阻断入肝和离肝血 流，使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除术（常温无血切肝法）。 手术方式? 适应症 血流动力手学变化特点及肝脏耐受性? 优点与缺点 * 手术方式? 最早的全肝血流阻断方法由Heaney于1966年提出，当时的做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉来控制出入肝脏的血流。 目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法，即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，HVE）。国内黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法。HVE阻断次序为肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉，开放时顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降4