病历首页与病历管理制度培训PPT参考幻灯片.ppt

二、病历首页填写规范 基本要求：“第三条 住院病案首页填写应当客观、 真实、 及时、 规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。” 摘自国家卫计委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 * 二、病历首页填写规范之常见错误 户口地址、邮编 常见错误：只写湖北省或黄石市，邮政编码为5位数 说 明：须按省、市、县一级一级的写出来，这个地址可以统计学科的患者“外阜率”，外地患者越多说明学科影响力越广。邮政编码至少要具体到县，6位数； * 二、病历首页填写规范之常见错误 确诊时间 常见错误：未填或时间不是在患者入院内的3天 说 明：该字段可以统计“三日确诊率”，一般应该填的时间是在患者入院3天内的时间。 * 二、病历首页填写规范之常见错误 诊断符合情况 常见错误：保存为“不符合”，导致“诊断符合率”比较低，影响医疗质量分析。 说 明：首页系统根据门诊、入院和出院诊断的编码设置了精确匹配，如门诊和入院诊断为“阑尾炎”，出院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，系统精确匹配是“不符合”，但这是符合的，所以，填写时要改为“符合”。 * 二、病历首页填写规范之常见错误 是否有出院31天内再住院计划 常见错误：有31天内再次住院计划的病例，如化疗、取双J管，但是首页中勾选“无” 说 明：该项目统计“2-31天内重返再住院率”，是一个学科的治疗质量指标，勾选时应考虑患者是否有再住院的计划。 * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 1）没有列出所有诊断，如出院记录有N个诊断，首页只列一个主要诊断，统计出来就只是一个单纯的疾病，漏掉并发症、合并症，就降低了病种的难度；在湖北省即将实施的DRGs管理中，单纯一个诊断的病例比有多个并发症、伴随病的病例，反映技术水平要低、费用应该低、住院时间应该短； 其他诊断要求：先并发症，再合并症 * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 2）从疾病编码库中选择疾病名称不精准，如出院记录为“多发性脑梗死”，而填首页时从疾病编码库中选择“脑梗死”，统计出来这个“脑梗死”是指不清楚类型的脑梗；同样的，比如“颈椎病”“心肌梗死”“肺炎”、肝、胃、结肠的“恶性肿瘤”等也是有很多种类型的，不精准区分（性质、部位）就表示诊断不清楚； * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 3）主要诊断没有选择合并诊断（最能反映主要健康问题），如主要诊断写“急性阑尾炎”其他诊断“腹膜炎”，应该主要诊断为“急性阑尾炎伴腹膜炎”。 * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 4）将症状作为主要诊断，如“咳嗽”“发热”“腹痛”，应该将病因作为主要诊断，出院时仍诊断不清的，有怀疑某个诊断的，就写怀疑诊断； 5）错误地将疾病和损伤的外部原因作为诊断，如将“自高出坠落”或“刀砍伤”等作为诊断，应该是诊断为具体的损伤名称，如“XX骨折”，再填“损伤、中毒的外部原因”； * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 6）错误地将生命终末状态作为主要诊断，如“呼吸循环衰竭”“呼吸心跳骤停”等，应将具体的疾病病因作为主要诊断，如是什么中毒、外部损伤等 7）诊断有损伤、中毒的，却没有填损伤、中毒的外部原因。注意：凡是诊断编码是S和T开头的，都要填写损伤、中毒的外部原因，否则不合格。 * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 8）诊断为肿瘤的，却没有病理号、病理诊断和编码信息。应该凡是诊断为肿瘤的，都要填病理诊断信息，如果没有病理，又高度怀疑肿瘤的，则诊断应写“XX肿物”。 注意：非肿瘤，即使有病检，无须填写病理信息 * 二、病历首页填写规范之常见错误 出院诊断常见错误： 9）“入院病情”选择不正确，通常出现入院记录的诊断“入院病情”为