脑出血护理查房PPT参考幻灯片.ppt

P1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 P2、清理呼吸道无/低效 与脑出血后意识不清有关 P3、潜在并发症：术后再出血 P4、潜在并发症：颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等 P5、潜在并发症：上消化道出血 P6、营养失调：严重低于机体需要量 P7、有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 P8、躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 护理诊断/问题 * 护 理 措 施 P1、意识障碍 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，如有异常及时通知医生。 2、保持患者体位舒适，抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 3、保持呼吸道通畅，给予间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿。 4、患者癫痫发作时，床旁备齐急救药品及器材，如吸引器、压舌板。 * P2、清理呼吸道无/低效 1、鼓励患者咳嗽、咳痰，随时清除呼吸道分泌物。 2、保持病室清洁、维持室温18-22℃、湿度50-60%，避免空气干燥。 3、每1-2小时翻身、叩背一次，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 4、吸痰前先提高吸入氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入，以湿化痰液。 护 理 措 施 * P2、清理呼吸道无/低效 5、做好气管切开术后护理： ①气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。 ②气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。 ③每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂擦拭。 ④一般平卧时，头抬高10-15 °，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。 ⑤每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。?定期做痰培养，若有感染应及时处理。 ⑥密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。 ⑦做好口腔护理。 护 理 措 施 * P3、潜在并发症：术后再出血 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征，避免血压过高。 2、避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动。 3、减少刺激：环境安静。各项护理操作要轻柔。 4、保持大便通畅，避免屏气用力排便等。 5、头置冰袋或冰帽。 护 理 措 施 * P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染 1、进行无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。 2、严格控制探视及陪伴人数，防止交叉感染。 3、密切观察患者体温变化，体温高，行物理降温，必要时遵医嘱合理应用药物治疗。 4、密切观察患者感染的征象，根据脑脊液、痰、尿培养结果及时调整抗生素。 5、保持头部敷料清洁固定，及时更换渗湿的敷料。 护 理 措 施 * P4、潜在并发症：颅内、肺部、泌尿系感染 6、保持引流管固定通畅，防止引流管滑脱及其血液返流入颅。 7、接触隔离，各项处置安排在最后进行，床旁备齐防护用品，接触患者前后均应进行手卫生。 8、保持尿管通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落，防止尿液逆流，悬挂尿袋床面以下，及时排放尿液，以防污染。 9、按需更换导尿管，一般每2周更换一次? 10、每天评价留置尿管的必要性，尽早拔除尿管。 护 理 措 施 * P4、营养失调：严重低于机体需要量 1、正确评估病人的饮食营养状况。 2、增加营养，给予高营养、高维生素、适量蛋白质及易消化的药物及饮食。 3、必要时给予静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。 护 理 措 施 * P6、潜在并发症：上消化道出血 1、严密观察生命体征变化，注意观察胃内容物、排泄物的量、色及性质，发现异常及时报告医生。 2、留置胃管时，注意观察抽吸胃液的颜色、量，必要时送检。 3、给予易消化、无刺激性、营养丰富的半流质或流质饮食。 4、遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物。 护 理 措 施 * P7、有皮肤完整性受损的危险 1、每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作并严格进行皮肤交接，可间断坐位 2、严密观察并记录皮肤变化，严格床头交接班。 3、及时更换汗湿、渗湿