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晚期产后出血 1 教学目标 说出晚期产后出血的定义、病因及诊断 知识目标 复述晚期产后出血的临床表现及治疗 能力目标 爱上妇产科学课堂 情感目标 不能忽略任何能影响全局的细节。 思政目标 2 重点 晚期产后出血的定义、病因及临床表现 难点 晚期产后出血的诊断、治疗及预防 重点、难点 3 主要内容 4 鉴别诊断 概 念 5 概 念 6 分娩24 小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。多发生于产后1～2 周，亦有迟至产后2 个月余发病者。主要表现为持续或间断阴道流血，有时突然大量流血，可引起贫血及失血性休克，产妇多伴有寒战和低热。近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。 病因及临床表现 7 病因及临床表现 8 1．胎盘、胎膜残留　多发生于产后10 日左右，是阴道分娩发生晚期产后出血最常见的原因。残留胎盘组织可发生变性、坏死、机化， 形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，基底部血管开放，引起大量出血。临床表现常为血性恶露持续时间延长，反复出血或突然大出血、失血性休克。妇科检查发现子宫复旧不全宫口松弛有时可触及残留组织。 病因及临床表现 9 2．蜕膜残留　产后1 周内，正常蜕膜应脱落并随恶露排出。若蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留在宫腔内，可诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，引起晚期产后出血。临床表现不易与胎膜残留相鉴别。宫腔刮取物病理检查仅见坏死蜕膜、玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等，但不见绒毛。 病因及临床表现 10 3．子宫胎盘附着部位感染或复旧不全　胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位即刻缩小，可有血栓形成。随着血栓机化，可出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞，胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，内膜逐渐修复，此过程需6 ～ 8 周。如果胎盘附着面复旧不全或感染，可使血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。常发生于产后2～3 周，表现为突然阴道大量流血，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞。 病因及临床表现 11 4．感染　以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。 病因及临床表现 12 5．剖宫产术后子宫切口裂开　引起切口愈合不良造成出血的主要原因有： （1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部血供不足。若术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，可致切口难以愈合。 病因及临床表现 13 （2）横切口选择过高或过低：①过高：切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合；②过低：宫颈侧以结缔组织为主，血液供应较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。 病因及临床表现 14 （3）缝合技术不当：切缘对合不良，操作粗暴，出血的血管缝扎不紧，切口两侧角部回缩血管未缝扎住而形成血肿，缝扎组织过多、过密，切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。 病因及临床表现 15 （4）切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，术前及术中出血、胎膜早破、产程延长、频繁阴道检查等诱因均可引起切口及周围感染，组织坏死脱落，血管开放而大出血。切口裂开常表现为术后2～3 周突然发生的大量阴道流血，可反复发作，短时间内使患者陷于休克状态。 6．其他　产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤或宫腔异物等均可引起晚期产后出血。 诊 断 16 诊 断 17 1．病史　对阴道分娩者，应注意产程进展和产后恶露变化，有无突然或反复阴道流血病史；对剖宫产者，应了解手术适应证、手术方式和术后恢复情况。 诊 断 18 2．症状和体征 （1）阴道流血：胎盘、胎膜残留及蜕膜残留多于产后10日发生；子宫胎盘附着部位复旧不全常于产后2周左右发生，可以突然出现阴道大量流血，也可反复多次阴道流血；剖宫产术后子宫切口裂开或愈合不良多在术后2～3 周发生，常为子宫突然大量出血，可致失血性休克。 诊 断 19 （2）腹痛和发热：常合并感染，伴恶露增加及恶臭。 （3）全身症状：贫血、休克甚至危及生命。 （4）体征：子宫复旧不良可触及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留的组织和血块。 诊 断 20 3．辅助检查 （1）血、尿常规：了解感染与贫血情况。 （2）超声检查：了解子宫大小、宫腔内有无残留组织及子宫切口愈合情况。 （3）细菌培养和药物敏感试验：便于选择有效、广谱抗生素。 （4）血β-HCG 测定：有利于排除胎盘残留及绒毛膜癌。 （5）病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本应送病理检查以明确诊断。 治 疗 21 治 疗 22 1．对少量或中等量阴道流血者　 应给予子宫收缩药、广谱抗生素、中药以及支持治疗。 2．对胎盘、胎膜及蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者 应给予刮宫术，在建立静脉通道、备