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病案首页主要诊断的选择原则会计学第1页/共37页如何选择出院诊断的主要诊断3.住院时间最长的疾病，1.对身体健康危害最大，5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.花费医疗资源最多，4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，第2页/共37页一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞第3页/共37页 二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术 应选择：股骨头坏死第4页/共37页 三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤第5页/共37页一、主要诊断的选择原则一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。第6页/共37页正确：主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 5.双肺局灶性肺气肿第7页/共37页不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要诊断第8页/共37页LOREM IPSUM DOLOR 正确：主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 3.类风湿性关节炎 4.肺部感染 5.2型糖尿病第9页/共37页主要诊断的选择原则二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。第10页/共37页主要诊断：左肾、输尿管结石次要诊断：左肾盂积水此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 第11页/共37页主要诊断的选择原则三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性......”，然后列出相应的其他诊断。第12页/共37页（1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同时治疗，不知道哪一重要的，所以先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。第13页/共37页正确例如：主要诊断：1.盆腔多个器官损伤 其他诊断：2.膀胱的损伤 3.尿道的损伤 第14页/共37页（2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：主要诊断：1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.腓骨骨折 3.第一掌骨骨折 4.尺骨桡骨骨干骨折第15页/共37页四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸第16页/共37页主要诊断的选择原则五、损伤的主要诊断的选择1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折2.颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折第17页/共37页主要诊断的选择原则六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤 第18页/共37页主要诊断的选择原则七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。第19页/共37页正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤对于外伤的病人，有开放性伤口，病情较急的，需要及时处理，病例分型应填“B、C、D”，不填“A”正确第20页/共37页主要诊断的选择原则八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。例2. 血红蛋白尿例1. 发热第21页/共37页（2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎”或“手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎 其他诊断：高热惊厥因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。第22页/共37页主要诊断的选择原则九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染第23页/共37页主要诊断的选择原则十、就诊者存在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大第24页/共37页主要诊断