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水箅检验委托单 样品来源 □普通送检 □ 见证送样 □ 监督抽检 □ 抽样人： 委托单位（盖章） 送样人 联系电话 工程名称 工程注册号 见证人 证书编号 施工单位 见证单位（盖章） 检验项目 □承载力检测 检验依据 □CJ/T 212-2005《聚合物基复合材料水箅》 □CJ/T 328-2010《球墨铸铁复合树脂水箅》 □CJ/T 130-2001《再生树脂复合材料水箅》 序号 样品名称 规格型号 生厂产家 工程部位 样品编号 样品处理意见 □退样 □不退样 样品描述： □正常 □异常 备 注 委托人： 收样人： 收样日期： 年 月 日 说明： 1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。 见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。 工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。 检测单位仅对来样负责并保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。 检测报告应在报告出具后30日历天内领取。 检测单位地址：