工伤保险定点医疗机构申请表样（2021年参考新格式）.docxVIP

工伤保险定点医疗机构申请表样（2021年参考新格式） 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及账号 人员构成 注册执业药师信息 收银员信息 营业员及其他人员数 合计人数 药品 数量 总数 《医保药品目录》内的数量 西 药 中成药 中药饮片 合 计 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 申请单位意见 自愿承担 基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信息资料真实有效，承担提供虚假材料所造成的一切后果。 法定代表人签字： 单位 （盖章） 年 月 日