泌尿系统病例讨论.docVIP

张××，女性，26岁。主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染〞，服用抗菌素〔氧氟沙星，0.4g/d〕5天后上述病症好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。体格检查Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛〔-〕，双下肢无水肿。辅助检查尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 30～40个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。问题1该病例有哪些临床特点？解说临床特点：①新婚女性，急性起病；②反复出现明显尿路刺激病症及耻骨弓不适；③查体无明显体征，肾区叩痛〔-〕；④化验有白细胞及细菌尿，尿潜血〔2+〕，尿蛋白〔-〕。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？解说应追问的病史：①有无全身感染症：乏力、发热、头痛、食欲不振等；②有无排尿不畅，血色尿块；③有无肾结石病史。为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/m；双肾彩超：大小正常。问题3下尿路感染的诊断标准是什么？解说①新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/m；②清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，且涂片找到细菌者；③膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。问题4本病需与哪些疾病相鉴别？解说①急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激病症，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染病症：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床病症多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染病症，如寒战、发热(体温38℃)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等病症者多为肾盂肾炎。c.有屡次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后病症已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。②泌尿系结核结核性膀胱炎以显著的尿路刺激病症为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，假设病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激病症仍无改善，应高度疑心本病的存在。③膀胱肿瘤、肾肿瘤a.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激病症，伴有或不伴有腰痛。c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。d.行B超、CT检查可明确诊断。④尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%。b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大局部患者是由焦虑性神经官能症引起。c.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难病症，但无发热、白细胞增高等全身病症。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；屡次尿细菌培养菌落数105/ml。e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的病症可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。问题5留尿培养标本有哪些要求？解说①抗菌药前或停用抗菌药物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小时。③留