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医院医疗安全不良事件报告表(最新版) 医疗质量安全（不良）事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址： 科别： 床号： 住院号： 诊疗时间： 年 月 日 时 分 临床诊断： B．不良事件情况 事件发生场所：  急诊  门诊  住院部  医技部门  行政后勤部门  其它 不良后果： 无  有 （请写出） 事件经过 (可另加附页): C．不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、 见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方 未按急需急送、品种规格错误等 式错误 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择 医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 错误；不认真查对事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、 有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒） 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言 错误、体位错误等 语、肢体冲突等事件 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗 调剂等不良事件 窃，患方与第三方的治安事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、 不良事件 传染病等导致损害的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花 问题或者设备使用不当导致的不良事件 费大幅超出预期，住院时间延长等 导管操作事件：静点滴漏 （渗）、导管脱落 （断 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题， 裂、堵塞）、连接错误等 但未及时处现导致的不良事件 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、 失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误； 无约束固定、烫伤事件等 迟报、漏报、错报结果等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情 求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意 员书写记录等 等 其他事件：非上列之异常事件 医院医疗安全不良事件报告表(最新版) D. 事件处理情况（提供补救措施或改善建议） ： E. 不良事件评价（主管部门督导相应科室负责人填写） ： 不良事件的等级：  Ⅰ级事件  Ⅱ级事件  Ⅲ级事件  Ⅳ级事件 导致事件的可能原因： 主管部门意见陈述 : F.持续改进措 施（主管部门督导相应科室负责人填写） G．选择性 填写 项目 报告人： 医师  技 师  护理人员  其他  当事人的类别： 本院  进修生  研究生  学生 不详  职 称： 高级  中 级  初 级  报告人签名： 科室： 联系电话： 备注： 1、本表 A、B、C、D