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健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是： 非常好 很好 ○ 好 □ 一般 ○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是： 差 比一年前好多了 ○ ○ 比一年前好一些 ○ 跟一年前差不多 □ 比一年前差一些 ○ 比一年前差多了 ○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制 有限制 毫无 限制很大 有些限制 限制 （l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 手提日用品，如买菜、购物等 上几层楼梯 上一层楼梯 弯腰、曲膝、下蹲 步行 1600m 以上的路程 步行 800m 的路程 步行 100m 的路程 自己洗澡、穿衣 ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ □ 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是 （1）减少了工作或活动的时间 ○ ○ □ （2）本来想要做的事情只能完成一部分 ○ ○ □ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制 ○ ○ □ （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） ○ ○ □ 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是 （l）减少了工作或活动的时间 ○ ○ □ （2）本来想要做的事情只能完成一部分 ○ ○ □ （3）干事情不如平时仔细 ○ ○ □ 6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻 居或集体的正常社会交往？ 请√一个答案： 安全没影响 ○ 有一点影响 ○ 中等影响 ○ □ 影响很大 ○ 影响非常大 ○ 7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？ 完全没有疼痛 ○ 稍微有一点疼痛 ○ 有一点疼痛 ○ 中等疼痛 ○ □ 严重疼痛 ○ 很严重疼痛 ○ 8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？ 完全没有影响 ○ 有一点影响 ○ 中等影响 ○ □ 影响很大 ○ 影响非常大 ○ 您的感觉 9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情， 你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。 请在每一条问题后√出一个答案 持续的时间 所有的 大部分 比较多 一部分 一小部 没有这 时间 时间 时间 时间 分时间 种感觉 （l）您觉得生活充实 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （2）您是一个敏感的人 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）您情绪非常不好， 什么事都不能使您高兴 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）您心里很平静 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （5）您做事精力充沛 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （6）你的情绪低落 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （7）你觉得精疲力尽 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （8）您是个快乐的人 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （9）您感觉厌烦 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ （ （10）不健康影响了您 的社会活动（如走亲访友等） 总体健康情况 ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ 10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ 请在每一条问题后√一个答案 （l）我好像比别人容易生病 我跟周围人一样健康 我认为我的健康状况在变坏 我的健康状况非常好 绝对 正确 ○ ○ 大部分 正确 ○ ○ 不能 肯定 ○ ○ 大部分 错误 ○ ○ 绝对 错误 ○ ○ □ □ ○ ○ ○ ○ ○ □ ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们 评分原则： （l）该量表为 MOS-SF36 生存质量量表中文版。 评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 SF～36 量表包括 36 个条目，可归纳为 8 个分量表，详见正文。 评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分 1 分表示总体健康状况非常好，5 分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原