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案例分析：案例3 一、事故经过： 2点52分，当值值长A按该第一种工作票布置安全措施时，发现#1主变三相冷却器风扇仍在运转，认为 #1主变转为检修状态时间比较长了，于是分别到#1主变三相冷却器控制箱将冷却器工作方式把手打到“停止”位置，冷却器停了下来，同时顺手将#1主变三相冷却器工作电源切换把手切至“停止”位置。3点44分，办理了工作许可手续。3点52分，监控系统后台机发“#1主变A，B，C相冷却器全停动作，及工作电源故障”，5011，5012开关跳闸。 第三十一页，共六十八页。 5011 5012 5013 50112 50111 50121 50122 50131 50132 50116 50117 501127 501217 501227 501317 501327 ＃1主变 ××变部分接线图 500kVI母线 500kVII母线 50136 第三十二页，共六十八页。 案例分析：案例3 二、事故的原因分析： 　 ××变值班员在操作停止冷却器时，误将#1主变三相冷却器工作电源切换把手切至停止位置， 造成#1主变“冷却器全停”保护延时60分钟出口跳#1主变500kV 5011、5012开关。 第三十三页，共六十八页。 案例分析：案例3 三、暴露的问题： 1、值班员业务素质不高，对主变全停保护的回路和原理不熟，不能正确操作停止冷却器。 2、值班员对保护动作信息的处理不重视，同时，《××变运行规程》对主变停运后如何防止冷却器全停跳闸及监控系统发出告警信息后怎样检查处理所作的规定教为欠缺。 3、 培训工作不扎实，对系统内发生的不安全事件的防范措施落实不严。 第三十四页，共六十八页。 案例分析：案例3 四、事故的责任分析： 1、值班负责人A对规程规定和设备原理回路不熟，没有履行值长的职责，在#1主变停电操作中没有按照南网《电气操作导则》第3.1.1条、4.11.1及4.1.15条的规定及中调继[2004]259号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定组织值班员退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，并错误地将#1主变三相冷却器电源切断，负事故的主要责任。（《电气导则》3.1.1一次设备检修状态:是指连接设备的各侧均有明显的断开点和可判断的断开点，需要检修的设备已接地的状态，或该设备与系统彻底隔离，与断开点没有物理连接时的状态。在该状态下设备的保护和自动装置、控制、合闸及信号电源等均应退出） 第三十五页，共六十八页。 案例分析：案例3 四、事故的责任分析： 及中调继[2004]259号（关于贯彻南网公司企业标准有关继电保护运行具体实施规范的通知）规定：一次设备在检修状态时将检修设备的继电保护及安全自动装置的所有出口压板、起动失灵压板及至其他设备继电保护及安全自动装置的起动或闭锁压板退出，将检修设备的控制、合闸电源退出；继电保护及安全自动装置的功能压板按正常运行要求投入 ）《电气操作导则》4.11.1当一次系统运行方式发生变化时，应及时对继电保护装置及安全自动装置进行调整；4.1.15条系统运行方式和设备运行状态的变化将影响或不满足保护的工作原理，从而有可能引起保护误动时，操作之前应提前停用这些保护。 第三十六页，共六十八页。 案例分析：案例3 四、事故的责任分析： 2、值班员D对规程规定和设备原理回路不熟，发现监控后台机发“#1主变本体A、B、C相冷却器全停动作”、“工作电源故障”信号时，一个原因是以为#1主变已停电，所以对有关#1主变的告警信号没有加以注意，认为是正常操作造成，另一个原因就是对监控发出的信号不熟悉，不清楚这些告警信号是怎么发出的，有什么危险因素，所以没有进行检查，也未告知当值任何人员，对事故负次要责任。 3、值班员B和C对规程规定不熟悉，负责进行#1主变由冷备用转检修的操作工作中没有按规定退出相关保护出口跳闸压板和断开保护、自动装置、控制、合闸、信号电源，对事故负次要责任。 第三十七页，共六十八页。 案例分析：案例3 综上所述，如果值班员在与调度联系停电事宜时，发现与工作申请票（指停电申请票）安措不相符（5011、5012开关需恢复合环运行）时，除将情况汇报相关调度外，开展危险点分析，针对危险点交代安全注意事项，制定和采取防范措施，有效地控制危险点，也就避免了这起事故的发生。 第三十八页，共六十八页。 案例分析：案例四 一起保护工作人员误投压板造成220kV联络开关跳闸的一般误操作事故 一、