缺血性脑血管疾病.ppt

辅助检查 DSA： 发现血管狭窄闭塞部位。 显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形。 图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉 2. 腰穿检查： 不能做CT检查临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压 CSF常规正常。 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成。 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 。 1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病。 一至数日出现脑局灶性损害症状体征。 可归因于某颅内动脉闭塞综合征。 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 。 诊断鉴别诊断 (1) 脑出血 表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10余h 1~2d症状达到高峰 数10分至数h 症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干皮质支) 多均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 血性(洗肉水样) (最重要为起病状态和起病速度) 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰。 心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死 \亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤。 大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死 →脑水肿颅内压增高, 可伴痫性发作 。 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 脑栓塞 卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。 CT MRI可确诊 。 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 颅内占位病变 治疗 急性卒中短暂性脑缺血发作是神经内科急症。 时间就是生命。 应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效。 早期诊断超早期治疗至关重要。 要点提示 急性期治疗原则 ① 超早期治疗： 提高全民脑卒中的急症急救意识。 了解超早期治疗重要性必要性。 力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗。 治疗 急性期治疗原则 治疗 ② 个体化治疗： 根据病人年龄\卒中类型\病情基础疾病 采取最适当的治疗。 ③ 防治并发症-- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭 治疗 急性期治疗原则 治疗 急性期治疗原则 ④整体化治疗, 降低病残率复发率： 支持疗法\对症治疗\早期康复。 干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)。 治疗 (1) 对症治疗: 维持生命功能处理并发症 ①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低， 病后24~48h Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg)， 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg。 ②意识障碍呼吸道感染者： 选用适当抗生素控制感染。 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎。 预防尿路感染褥疮。 治疗 (1) 对症治疗 ③ 发病后48h~5d为脑水肿高峰期： 临床观察颅内压监测： 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h。 速尿40mg, i.v注射, 2次/d。 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日。 必须根据颅内压增高的程度心肾功能状况来 选用脱水剂的种类剂量。 ④ 卧床病人预防肺栓塞深静脉血栓形成： 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d。 治疗 (1) 对症治疗 ⑤发病3d内ECG监护： 预防致死性心律失常(室速\室颤等)猝死。 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗。 ⑥控制血糖(6~9mmol/L)： 过高过低均加重缺血性脑损伤。 10mmol/L宜用胰岛素。 ⑦及时控制癫痫发作； 处理卒中后抑郁焦虑障碍 。 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 ①尿激酶(UK)： 50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml， 1h内i.v滴注。 恢复梗死区血流灌注。 减轻神经元损伤。 挽救缺血半暗带。 1) 静脉溶栓疗法 治疗 ②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)： 0.9mg/kg, 最大剂量90mg， 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注。 rt-PA