【调研问卷模板】口腔健康问卷调查.docxVIP

【调研问卷模板】口腔健康问卷调查 ?同学您好！为了查明口腔疾病的分布特征及其流行规律，了解和分析影响口腔健康的有关因素，选择预防保健措施和评价预防保健措施的效果。麻烦您完成此问卷，谢谢！ 1. 您对自己的口腔状况感觉如何 ?很满意 ?对口腔功能不满意 ?对牙齿外观不满意 ?对口腔功能和牙齿外观都不满意 2. 您对以下口腔疾病有认识吗（可多选） ?龋病 ?牙结石 ?牙龈出血 ?牙周病 ?口腔溃疡 3. 您患有以下口腔疾病吗（可多选） ?龋病 ?牙结石 ?牙龈出血 ?牙周病 ?口腔溃疡 4. 您现有的口腔健康知识主要是通过哪种途径获得的 ?家人 ?电视 ?广播 ?学校 ?书刊 ?网络 ?医生 5. 您是否定期进行口腔检查 ?是 ?否 6. 如果您没有定期检查，主要原因是什么 ?没必要 ?没有时间 ?就医不便 ?心理恐惧 ?费用太高 7. 对于牙齿问题您的态度是 ?定期进行口腔检查十分必要 ?小问题不用管，疼的轻就买药吃，疼痛难忍才会选择就医 ?有问题时及早就医，以免病情加重 8. 如果发生了龋病，您认为正确的做法是 ?及时就医、填补龋洞 ?不关心、不在乎 ?拖着，直到龋洞很大时再就医 9. 当牙齿有牙石沉积时，您认为正确的处理方法是 ?无法去除 ?勤刷牙，多漱口 ?洗牙 ?用利器剔除 10. 当口腔溃疡时，您的处理方法是 ?忍着，自己慢慢会好 ?去药店买药用 11. 您喜欢喝碳酸饮料吗 ?是 ?否 12. 您吸烟吗 ?是 ?否 13. 您有睡前进食的习惯吗 ?是 ?否 14. 您一天刷牙几次 ?一天一次 ?一天两次 ?一天两次以上 15. 您刷牙的方式是 ?拉锯式横刷 ?竖刷 ?横竖交替 16. 您每次刷牙的时间大约是 ?三分钟以内 ?三分钟以上 17. 您经常会在进食后漱口吗 ?是 ?否 18. 您经常使用牙齿咬硬物吗（如瓶盖、坚果等） ?是 ?否 19. 您多久看牙医一次 ?一个月一次 ?三个月一次 ?半年一次 ?一年一次 20. 您通常会选择哪种牙刷 ?软毛牙刷 ?样式特别 ?普通牙刷 ?随意 21. 您的牙刷通常多长时间更换 ?三个月以内 ?三个月以上 22. 您通常使用哪种牙膏 ?含氟牙膏 ?中草药牙膏 ?美白牙膏 ?普通牙膏 ?随意 23. 您是否会定期更换牙膏的种类 ?是 ?否 24. 您经常使用漱口水吗 ?是 ?否 25. 您经常使用牙线吗 ?是 ?否 26. 您经常使用牙签吗 ?是 ?否