FMEA与RCA培训教材课件资料.pptVIP

监测的手术种类 （1）开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查术 （2）开腹结肠切除术、乙状结肠切除术 （3）单纯乳房切除术、乳房切除+重建术 （4）开腹子宫切除术、子宫切除+附件切除术 （5）全髋关节置换术 （6）剖宫产 第六十三页，共九十页。 并非警讯事件 如果入院时患者有一下情况将很有 可能在住院过程中死亡 有多种并存疾病的老年人 免疫缺陷 第三十一页，共九十页。 底特律医学中心的方法 感染被确认后回溯其相关因素 流程上的缺陷=根源分析 回溯所有致死原因 -试图确定是院内感染导致死亡，还是死亡时伴有院内感染 -图表回顾 -请主治医师参与 -当流程失败或由院内感染导致死亡时进行根源分析 第三十二页，共九十页。 让我们认识 FMEA 第三十三页，共九十页。 FMEA(Failure Mode and Effects Analysis) 是一种预应式风险管理方法。 是一种流程的管理方法 FMEA可以描述为一组系统化的活动，其目的是： a. 认可并评价产品/过程中的潜在失效以及该失败后果； b.确定能够消除或减少潜在失效发生机会的措施； c.将全部过程形成文件。