围手术期急性心肌缺血和心肌梗死PPT课件.pptVIP

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为： 第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段 第Ⅱ级：左心衰竭 第Ⅲ级：急性肺水肿 第Ⅳ级：心源性休克 肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。 二、病理生理 第八页，共五十五页。 * 第二节 围手术期心肌缺血的诊断 第三节 围手术期急性心梗的诊断 第九页，共五十五页。 * 心电图 心肌损伤酶谱 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测 放射性核素检查 冠状动脉造影 监测与诊断标准 第十页，共五十五页。 * 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 一、监测与诊断标准－－－ ECG 最有效、最简单的方法。 标Ⅱ与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%～96%。 第十一页，共五十五页。 * 第十二页，共五十五页。 * 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 一、监测与诊断标准－－－ ECG 如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置。 第十三页，共五十五页。 * 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准－－－ ECG 冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。 超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。 第十四页，共五十五页。 * 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准－－－ ECG ST段水平或下垂压低至少0.1mV；T波倒置；QT间期延长；QRS波增宽；新出现的心律失常或传导异常。 第十五页，共五十五页。 * 多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 一、监测与诊断标准－－－ ECG 面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、ST段压低和T波直立并增高。 第十六页，共五十五页。 * 第十七页，共五十五页。 * 心内膜下心肌梗死的特点为： 1.无病理性Q波； 2.普遍性ST段压低≥0.1mV； 3.aVR导联ST段抬高； 4.对称性T波倒置。 一、监测与诊断标准－－－ ECG 第十八页，共五十五页。 * 标准十二导联ECG：50%CAD患者正常， 另外25%CAD患者不能鉴别； 监测仪上ECG监测应调至诊断模式， 以检测ST段变化； ECG导联的数量与位置影响检出结果； 应具备打印设备。 监测与诊断标准－－－ ECG 一、监测与诊断标准－－－ ECG 第十九页，共五十五页。 * CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。 第二十页，共五十五页。 * CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。 第二十一页，共五十五页。 * CPK 肌钙蛋白 LDH AST 二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。 第二十二页，共五十五页。 * 二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点 项目 心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高(h) 2～12 2～12 6 4～6 6～12 12～24 峰值时间(h) 10～24 10～24 24 10～24 24～48 48～72 持续时间(d) 5～10 5～14 3～4 2～3 3～5 6～14 第二十三页，共五十五页。 * 1.心肌缺血最早、最敏感的 体征是二维超声心动图。 2.冠状血流下降25%就可引 起RWMA，而无ECG变化； 3.冠状血流下降50%才可引 起ECG呈心肌缺血性变化。 三、监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE) 第二十四页，共五十五页。 * 心肌缺血在TEE上表现： 新的RWMAs 收缩期室壁增厚减少 心室扩张 三、监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE) 第二十五页，共五十五页。 * TEE的缺点或问题： 费用昂贵； 不能获取插入TEE前的变化； 术中实时分析TEE图像可降低准确率； TEE可能会分散麻醉医生注意力； 麻醉医生是