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2016 年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下： 1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。 2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。 3、以临床护理服务全过程 14 项护理指引进行临床护理质量个案追踪。 4、季度检查，对各科进行护理 质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。 5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下： （一）护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度：97.3% 出入院 96.6%、导诊 100%、急诊 100%、外三科 98%、内三科 99.5%、内一科 99.5%、 内二科 93%、脑科 100%、外一科 92.1%、内四科 89.5%、外二科 99.5%、手术室 100%。 质量指标方面： 1、身份识别中腕带佩戴率 91%。 2、刺激性药物外渗率为 0；连续两季度为 0，设为第三季度重点督导工作。 3、非计划拔管发生率 2.9%，其中胃管发生 8 例、尿管发生 5 例；比上季度上升 1.5% 4、糖尿病人住院，低血糖发生率 9.7%；比上季度上升 2.2%。 5、失禁病人皮损发生率为 0.9%。 6、导尿病人尿管相关感染发生率 0%。 7、误吸发生率为 0。 8、院内压疮发生 0 例。 专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为 0 2、呼吸机相关肺炎预防率 97%；比上季度↓0.3%%。血透 1、患者血压控制合格率 49% 2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率 85% 4、患者血管通路感染发生率为 0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率 0.7% 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为 0 2、手术患者身份信息正确率达 100% 3、手术部位标识正确率 100% 4、手术同意书内容合格率达 100% 5、术前三方依次核查正确执行率达 100% 6、手术过程中异物遗留发生例数为 0 7、术中物品清点不符发生率为 0 8、手术标本遗失发生例数为 0 供应室 1、无菌物品合格率≥99.92% 2、器械清洗合格率为 100% 3、包装合格率≥99.94% 4、湿包发生率为 0 （二）第二季度护理质量控制 工作重点督导情况反馈 1、临床护理质量个案追踪情况 存在问题： 护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。 卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。 外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。 责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。 2、患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪情况 共抽查病人数 90 人，各科以 10 人计数，存在如下问题 输液时护士无查对腕带 11 人，占 12%；分别为内一科 2 人、内二科 2 人、内四科 2 人、脑科 1 人、外一科 1 人、外二科 1 人、外三科 2 人。 治疗时询问病人姓名方式不对 3 人，分别为内一科 2 人、内二科 1 人。 无戴腕带 8 人，分别为内一科 1 人、内二科 2 人、内四科 2 人、外一科 1 人、外二科 1 人、外三科 1 人。 无完成两项以上身份核对 4 人，分别为脑科 1 人、外一科 2 人、外二科 1 人。 完全无查对 1 人。 3、急救物品管理完好率为 97% 各科管理存在问题如下： 急诊科：转运箱内药品洛贝林近期标识错误。 内一科：近期过期药品未标识，抢救车药品批号与登记不符。内二科：近期过期药品未标识。 脑 科：抢救车药品有两种有效期未标识使用先后。 外一科：抢救合无备用药物，近期过期药品未做标识。内四科：氯丙嗪针两种有效期未标识使用先后。 手术室：口咽通气管过期。外二科：抢救牙垫过期。 4、日常巡查存在问题 消毒隔离各科存问题反馈 门 诊：儿科门诊未按要求执行紫外线登记监测，紫外线表面灰尘多无落实每周清洁工作； 放射科一手消剂过期，一使用中碘伏未写开启时间。 外二科：病区病人污被服堆放在走廊病床，物品放置杂乱。药品辅酶 A 过期，冰箱放置西瓜。 手术室：6 月 3 日超前登记紫外线消毒时间。 I C U：喉镜过期地，病区 1 个病人有多重耐药菌，护士不知菌种，病区无做防护措施。内四科：静脉、雾化、封管多种用法注射液无标识、存在混放，违反无菌操作要求及安全 注射原则；一 75%酒精无开启时间，病区 2 个病人有多重耐药菌护士不知菌种，病区无做防护措施。 外一科：科室药物无按有效日期先后标识使用。 脑 科：小治疗车盘内有 1 支用 10 毫升注射器未注明药液、时间，违反无菌操作要求及安全注射原则。病区 2 瓶消毒液（过氧化氢）未写有开