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李沧区虎山路街道社区卫生服务中心
导尿及留置导尿知情同意书
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
根据目前的检查和分析，现将患者的有关情况告知如下：
一目前诊断：
二目前情况：
现将留置导尿可能出现情况告知如下：
1.尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；
4．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特
此对家属告知。
患者家属表示理解，同意留置导尿。
患者签字
受托人签字
接待医生签字
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