肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017).docVIP

肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017) 肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017） 2017-12-13 11:32??来源：未知??编辑：shuangkai ??点击:?472 ? ? 万茹，王天龙， 王月兰，王国林，仓静，邓小明，田玉科，刘存明，杨建军，沈晓凤，周脉涛，姚尚龙（共同负责人），顾连兵，柴小青，徐建国（共同负责人/共同执笔人），唐会（共同执笔人），鲍红光? ??肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物，本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。? ??一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用? ??糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节（图1）。 的血管收缩和胰高血糖素的升高血糖作用等。? ??HPA轴功能与使用皮质激素的疗程和剂量相关。长期服用GCs（泼尼松＞20mg/d，持续3周以上）HPA轴受抑制程度较重，手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。HPA轴一旦被破坏，功能恢复可能需1年时间，故糖皮质激素使用原则是尽量使用低剂量和短疗程以保护HPA轴功能。?? ??一、?????????糖皮质激素的围术期应用? ??糖皮质激素的围术期应用适应证包括：①围术期的替代治疗（perioperative replacement therapy）；②术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治；③抑制高气道反应（anti-inflammation an inhibition of hyper-reactive airway）；④辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗；⑤过敏反应（anaphylaxis）的治疗；⑥脓毒症（sepsis）和脓毒性休克(septic shock)的治疗；⑦防治脑水肿(encephaledema)；⑧器官移植(organ transplantation)手术；⑨骨科手术(orthopedic surgery)和急性脊髓损伤(spinal cord injury)。? ??（一）围术期的替代治疗? ??1. 原先使用糖皮质激素治疗的患者围术期治疗? 正常人每天分泌15mg~25mg皮质醇，应激时可增加到400mg，对垂体-肾上腺皮质功能正常者，术中不需替代治疗。需补充治疗者仅限于皮质功能异常者。原先因为内科疾病需持续服用糖皮质激素患者，原则上不停药，改为等效剂量的静脉制剂于麻醉诱导后补给，或根据内分泌科的会诊意见酌情处理。? ??2. 库欣综合征的围术期治疗? 库欣综合征即皮质醇增多症的患者，氢化可的松分泌过多，但在垂体或肾上腺切除后，垂体功能不能立刻恢复，或因对侧肾上腺萎缩，体内肾上腺皮质激素分泌不足，在术前、术中和术后均可补充糖皮质激素，如肿瘤切除前静滴氢化可的松100mg~200mg，以后每日减量25%~50%并酌情更替为内科口服药物治疗。也有主张术前3d～4d即开始每日补给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg。? ??原发性肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全均很少见，前者见于自身免疫性疾病、感染或肿瘤导致的肾上腺功能低下；后者见于垂体功能低下或垂体前叶功能紊乱，损伤、肿瘤或产后下丘脑功能衰竭。该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当的应激反应，而发生肾上腺皮质危象时，可给予经验性治疗加以预防。也有主张小手术静注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg，中手术静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙10mg~15mg，1d~2d后恢复原口服剂量，大手术前即给予100mg~150mg氢化可的松，之后每小时补50mg，2d~3d后每天减量50%，直至术前状态。? ??3. 急性肾上腺功能不全的紧急治疗? 急性肾上腺功能不全虽较为罕见，但来势凶猛，临床症状是非特异的，表现为原因不明的低血压、大汗、低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠、低钾、高钙血症）、酸中毒及心肌收缩力减低。尤其是在术中或术后出现无法解释的低血压或休克，液体负荷无效，应考虑此症的可能，并给予紧急治疗。方法包括输液，氢化可的松100mg~150mg或甲泼尼龙20mg~40mg，继之氢化可的松30~50mg/8h，并酌情给予加强心肌收缩力的药物，防止低糖血症，纠正电解质紊乱等。? ??围术期肾上腺功能不全的实验室检查包括ACTH激发试验、胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。由于不能快速获取试验结果，且上述试验存在着一定的假阳性或假阴性结果，故仅作为临床用药参考。? ??（二）术后恶心呕吐的防治? ??PONV的发生率、发生机制、危险因素和防治见中华医学会麻醉学分会《成人术后恶心呕吐防治专家意见》。预防PONV的措施包