酒精中毒入院记录模板-病历书写.docxVIP

主　诉：饮酒后意识不清伴呕吐约x小时 现病史：约x小时前患者于大量饮酒（约1.2斤）后出现意识不清，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无大小便失禁，无抽搐，无明显呼吸困难，无汗出，朋友急呼“120”，测血糖xxmmol/L，给予xxx静脉注射后送至我院急诊科，未行特殊处理， 为进一步治疗，急诊以“酒精中毒”收住入院。 患者自发病以来情况：意识不清，无大小便失禁。 既往史：既往体健；否认“高血压”病史、否认“心脏病”史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 　 个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，间断有饮酒史，每次饮酒量约半斤。 月经婚育史： [14/5-6/30/] ，无痛经，无阴到不规则出血。未婚未育。 家族史：父母健在。家族中无类似患者。无其他遗传及类似病。 体 格 检 查 T：xxx ℃ P:xxx次/分 R:xx次/分 Bp:xxx mmHg 发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，被动体位，神志不清，酒气重，呼吸尚匀称，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、{包块}，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，直径约3mm，对光反射迟缓。压眶反射迟缓。鼻腔可见少量呕吐物，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌不配合，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率104次/分，律齐，心音有力.A2＞P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹部柔软，腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常，4次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。双侧Kernig氏征阴性。 辅助检查:xxx。 初步诊断: 1. 酒精中毒 昏迷 2.窦性心动过速