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超声在容量监测中的应用 副标题 前言 体液包括细胞内液和细胞外液。传统分类法将细胞外液分为三个间隙：第一间隙指组织间液。第二间隙指血液循环中的血浆水，血容量的增加、减少主要指的是血浆水的增加、减少，这两者在毛细血管壁互相交换成分，处于动态平衡，称为功能性细胞外液。第三间隙是不能与血浆交换的非功能性细胞外液，主要指脑脊液、关节液等。 前言 容量监测主要是对术前和术中血容量的监测。尽管美国麻醉医师协会等允许患者在术前2 h内无限制地摄入透明液体，甚至包括含糖饮料，但是仍经常忽视术前容量，使患者以低血容量或脱水状态进入手术室。术中容量过多或过少都会产生比较严重的并发症。 前言 “开放式”与“限制性”输液策略相比，前者更容易出现胃肠道水肿、术后恶心呕吐、肺炎、肺水肿、二次插管和呼吸衰竭等并发症，住院时间更长。后者更容易出现低血压、急性肾损伤等并发症。因此，容量监测至关重要。相对于有创动脉压（IABP）监测、肺动脉导管（PAC）监测等传统有创技术，应用超声进行容量监测具有直观、准确、无创或微创，如经食道超声心动图（TEE）的优势，这也与目前微创外科理念相符。 前言 合理的液体治疗的前提是准确判断容量状态，即前负荷。超声可以直接观察心脏结构和运动，是评估前负荷的金标准，可以在术前或术中测量多种容量指标如每搏输出量（SV）等，在容量监测方面有着广阔的应用前景，应用其进行目标导向性液体治疗（GDFT）越来越多。本文对超声在容量监测中的应用进展进行综述。 超声的功能 超声可以直接观察心脏，评估前负荷、左右心室收缩和舒张功能、瓣膜功能和室壁节段运动等。目前常通过测量左室舒张末面积、左室舒张末压等指标评估前负荷，通过辛普森规则测得左心室20个以上平面，进而测出左心室容积，计算左室射血分数，评估左心室的整体收缩能力，通过测量左室流出道、右室流出道、主肺动脉直径（d），计算相应横截面积，再测得相应的血流速度时间积分（VTI），计算每搏输出量（SV）［SV=VTI×π（d/2）2］和心输出量（CO）（CO=SV×HR，正常值4～6 L/min）。 超声的功能 还可以通过下腔静脉内径（IVCD）及塌陷变异指数等反映容量状态。目前常以中心静脉压（CVP）反映容量，但并不精确，压力是通过血流灌注维持的，压力不能直接反映容量。当人体处于低血容量时，为保证心、脑等重要器官的灌注，机体通过牺牲其他器官（特别是内脏）的血流来维持血压。 超声的功能 理论上测量血流量可以比监测压力更早地提醒麻醉医师注意到低血容量的发生。因此，利用超声测量下腔静脉内径和塌陷变异指数比单纯测量CVP更加准确。根据相关指南，自主呼吸时下腔静脉直径＜1 cm，或直径1～2 cm且变异度＞50%，提示容量不足。下腔静脉直径1～2 cm且变异度＜50%，提示容量正常。下腔静脉直径＞2 cm且变异度＜50%，或下腔静脉呈正圆形，提示容量过负荷。  超声在容量监测中的应用 1、心功能评估 根据Frank-Starling曲线，当两心室均处于心功能曲线上升期时，增加心脏前负荷便增加心输出量，即容量反应性好，而只要有一个心室处于心功能平台期，增加心脏前负荷就不易增加心输出量，即容量反应性差。所以本质上容量反应性就是心脏的前负荷反应性，也决定了容量反应性的评估重点就是从心功能评价开始的。2014年美国心脏病协会指南推荐，存在中重度瓣膜狭窄或关闭不全、不明原因的呼吸困难、心功能不全等，术前均需行经胸超声心动图（TTE）检查。TTE是评估术前心功能状态并分级的常用方法。 超声在容量监测中的应用 2、超声监测容量反应性 容量反应性是指实施静脉补液后出现SV或CO增加的能力，液体治疗后SV或CO增加幅度≥15%，说明容量反应性良好。存在容量反应性差不等于存在容量不足，容量反应性反映的是心脏前负荷对容量的反应潜能，但容量不足多存在容量反应性差。传统容量反应性试验包括补液试验或者被动抬腿试验（PLR）。然而，只有约50%的危重患者对输液有良好的反应性，且传统的补液试验，在5～10 min内输注100～250 ml液体，粗略且不可逆，增加肺水肿的风险，因此仅靠容量反应试验进行容量评估是不精确的，预测容量反应性最准确的是“动态指标”。所以，在行容量反应性试验的同时利用超声监测CO的变化，可以使预测容量反应性的能力大大提高。  超声在容量监测中的应用 超声与微量静脉输液：  Gan等2002年的研究表明，每次使用TEE监测200 ml的小容量补液试验，能准确指导术中输液，显著促进患者康复。然而单次200 ml的容量无法满足多次试验的需要，因此Muller等将冲击量减少至100 ml，同时配合TEE监测降主动脉VTI，也可以很好地预测容量反应性，指导补液。因此，利用超声可进行一种新的补液试验，即微量静脉输液。以每分钟输注100