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抑郁患者与阿片类镇痛药 5-羟色胺综合征 前言 5-羟色胺综合征（SS）是由于药物引起神经突触间5-羟色胺含量上升而导致的一系列自主神经、肌肉或精神异常。SS较为少见，与之相比我们临床上经常可以碰到合并抑郁或其他精神疾病的患者，而这类患者往往需要规律服用可能引起SS的5-羟色胺药物。考虑近年来术前用药观念的改变，不少研究指出术前规律服用此类药物并不增加患者术中严重不良血流动力学事件的风险。相反，停用此类药物引起对应疾病复发的风险可能更不利于患者围术期的安全。因此，包括《米勒麻醉学（第8版）》和《摩根麻醉学（第6版）》等专业书籍目前更倾向推荐术前不停用此类药物 前言 在另一方面，现有研究已证实镇痛药物确可以不同程度地增加突触间5-羟色胺含量（图2）。也就是说，麻醉中所用的阿片类镇痛药物（OADs）有可能协同患者术前在用的药物，引起SS的发生。 前言 然而，目前能参考的书籍中似乎并没有关于OADs和5-羟色胺能药物相互作用的具体介绍，而近期在BJA上的一篇综述或者能补充这方面的空白。 与SS相关的并存疾病 当5-羟色胺被突触前神经元合成并释放后，可作用于突触后膜引起神经冲动。与此同时，突触前膜上的5-羟色胺转运体（SERT）会把突触间隙内的5-羟色胺运回突触前神经元，维持血浆内较低的5-羟色胺浓度。当5-羟色胺被再摄取回突触前神经元后，将被单胺氧化酶（MAO）催化灭活 与SS相关的并存疾病 以上就是一个正常的突触间5-羟色胺的转运和代谢过程。从上文我们知道，SS发生最主要的机制是5-羟色胺在突触间的过量积聚，从而引起突触后膜上的5-羟色胺受体大量激活，进而导致神经传导的失衡。参考上述过程，我们可以清楚地看到，抑制SERT和MAO均可达到明显提升体内5-羟色胺的浓度。 与SS相关的并存疾病 5-羟色胺是人体内调节情绪、情感的重要神经递质。抑郁、焦虑的患者体内5-羟色胺水平通常较低，因此，抑郁患者也是我们麻醉医生在临床中最可能碰到会使用5-羟色胺能药物的人群。然而，尽管都是通过增加5-羟色胺受体的活化以治疗抑郁，不同患者所用的药物却是五花八门。这也是曾经是让我十分困扰的一点，于是我把这些药物根据对应药理机制归纳如下 与SS相关的并存疾病 与SS相关的并存疾病 此时，另外一个耳熟闻详的药物出现了，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）。单胺氧化酶并不作用于突触间，而是在突触前神经元内催化5-羟色胺、多巴胺或去甲肾上腺素的灭活。因此，MAOI除了可以治疗抑郁外，还用于帕金森病、甚至高血压的治疗。一般而言，帕金森患者常用的是选择性MAO-B的抑制剂，因为MAO-B主要负责多巴胺的代谢。 与SS相关的并存疾病 然而，这并不意味帕金森患者就不存在SS风险。 当其药物剂量过大时，药物将不仅抑制MAO-B，还抑制MAO-A，在减少多巴胺降解的同时，也增加5-羟色胺的水平。考虑作用机制的不同，MAOI和其他抑制SERT或直接激活5-羟色胺受体的药物合用时将更容易导致SS的发生。 综上，当我们临床上遇到抑郁或其他精神疾病、帕金森、甚至高血压患者时，应注意收集他们的用药史，并参照上面的分类考虑该药物的作用机制，为下面评估术中使用OADs的风险做准备。 OADs的SS风险 OADs是我们临床麻醉或围术期疼痛管理中必不可少的一环。 然而，越来越多的基础研究显示OADs同样是SERT的抑制剂，而临床中亦有不少的报道提醒我们OADs可介导SS的发生。个人认为，OADs对SERT的抑制作用强度应该不高，不然SS应更频繁的出现在我们临床麻醉中。但对于术前曾服用5-羟色胺的患者而言，我们则需提高警惕。根据目前的研究，哌替啶和曲马多是最容易介导引起SS的OADs，芬太尼、羟考酮、美沙酮则被认为具有中度风险。 OADs的SS风险 除此之外，让我们比较安心的是，吗啡、舒芬太尼和瑞芬太尼等阿片类药物的SS风险并不高，提示我们面对上述患者时尽量使用这些低风险的OADs OADs的SS风险 除了需要考虑术中所用OADs外，术前患者所用药物的类型同样可影响SS的风险，这也是我们在上文首先对5-羟色胺能药物进行分类的缘故 OADs的SS风险 一般而言，MAOI具有最高的SS风险，在曾服用MAOI的患者中应禁止使用哌替啶和曲马多，并在使用芬太尼等具有中等风险的OADs时应尤其警惕SS的发生。 相对而言，SSIRs、SNRIs和某些三环类抗抑郁药的SS风险并没有我想象中高，但在这些患者中使用哌替啶和曲马多时也应谨慎。 麻醉事项 对于麻醉状态的患者而言，我们很难第一时间识别SS发生。 考虑SS的3个主要方面的症状，患者的精神状态往往因为全身麻醉而无法识别，而肌松药物的使用也令我们无法及时发现患者肌力的异常。除此之外，心率增快、瞳孔散大、出汗、及呼末二氧化碳升高等几乎都是非特异性的体征改变，并不能为我