硬镜下气管内肿物切除术的麻醉管理.pptxVIP

硬镜下气管内肿物切除术的麻醉管理副标题前言随着高频电、氩等离子凝固（APC）、冷冻和气管支架植入等腔内介入技术的发展，目前支气管镜介入治疗已经成为治疗气道疾病的重要手段。由于支气管镜介入治疗，麻醉医师和外科医师需共同占用气道，对麻醉医师围术期管理水平要求极高。一般情况患者，女，65岁，160 cm，50 kg，因“胸闷憋气伴咳嗽咳痰7天”入院。入院时端坐呼吸，无法平躺，且体位变换不能改善。入院后患者因憋气剧烈咳嗽，咳出花生米大小肿物，憋气症状明显好转。一般情况行胸片和增强CT示：气管内新发结节，大小约1.2 cm×1.1 cm，增强扫描呈明显强化。肿物在气管中下段靠近隆突处，气管狭窄80%以上。心电图及化验检查结果未见明显异常，ASA Ⅱ级。一般情况患者既往存在糖尿病病史，血糖控制尚可。两年半前行“左足黑色素瘤切除术”，一年半前行“左侧腹股沟淋巴结清扫术”，半年前行PD-1免疫治疗5个周期。麻醉及手术过程入室后给予面罩吸氧，SpO2?100%，无创血压（NIBP）135/87 mmHg，心率（HR）98次/分，左侧桡动脉穿刺置管后，给予丙泊酚120 mg，罗库溴铵50 mg，咪唑安定2 mg，舒芬20 μg，丙泊酚、瑞芬太尼静脉维持，面罩辅助通气，备好舒更葡糖钠注射液。麻醉及手术过程置入硬质气管镜，硬镜侧孔接呼吸机气囊手控辅助呼吸。表面喷洒副肾盐水（盐酸肾上腺素生理盐水），静脉给予垂体后叶素以减少出血。同时给予激素减轻声门和气道水肿，给予止血药促进凝血。麻醉及手术过程镜下可见：距声门下约6 cm处有一类圆形肿物（见图2），表面可见裸露血管及黑色素沉着，取活检后出血不多，予以套圈高频电切除，切除后出血不多，底部用氩气烧灼，未见出血麻醉及手术过程麻醉及手术过程手术时间30 min，术中氧合维持在95%~100%，血压135~200/67~95 mmHg，HR 80~110次/分。撤出硬镜后置入喉罩，接呼吸机控制呼吸，查血气分析，示二氧化碳分压轻度蓄积。术后给予阿托品、新斯的明拮抗肌松，待患者意识、呼吸完全恢复后拔出喉罩。患者自述呼吸通畅，憋喘症状明显好转，送入病房，第二天随访无明显不适出院。病例讨论该病例中患者的气道管理通道可选择硬质气管镜、气管导管和喉罩[2]。由于患者气道肿物较大，气道狭窄在80%以上，气管导管或喉罩结合支气管软镜切除肿物难度较大。病例讨论硬质气管镜技术适用于中央型气道病变[3]，然而，硬镜治疗时保留自主呼吸很难控制麻醉深度，给予肌松药需结合气道开放通气技术，但麻醉诱导后有发生完全性气道梗阻的可能性[4]。舒更葡糖钠注射液可完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，因此罗库溴铵可作为肌松药的首选。病例讨论对于气管上段巨大肿物患者，可考虑先行切开气管，而对于气管下段巨大肿物患者，可考虑将气管插管置入肿瘤上方1cm处，如果诱导期间出现紧急情况，可越过肿物插入较细气管导管通气，或者通过插入的气管导管置入可通气探条。病例讨论对于气管狭窄，诱导后气道完全梗阻，也无法实行气管切开或术中出血无法控制导致双肺窒息的患者，考虑在体外膜氧合（ECMO）辅助下完成手术。病例讨论该患者气道肿物为“左足黑色素瘤转移灶”，血供丰富，术中易发生出血，肿物位于主气道，出血及血凝块会有双肺窒息的风险，有条件的情况下可行支气管栓塞治疗。但是，该患者增强CT显示气道内肿瘤血供来源较多，无法行支气管栓塞治疗。且肿物位于气道中下段，靠近隆突，术中一旦发生大出血或肿瘤堵塞，气管切开也无法解决通气问题。病例讨论虽然该患者气道肿物已于术前咳出一部分，憋气症状明显好转，但是CT显示肿物仍占据气管内镜的80%以上，支气管镜进入后进一步加重气道狭窄，麻醉风险极高。病例讨论患者入室后给予面罩吸氧，考虑静脉注射丙泊酚后呼吸阻力不大，给予肌松药罗库溴铵，同时备好舒更葡糖钠注射液，防止给予肌松药后因气道塌陷而发生气道梗阻。气道狭窄患者常常存在一定程度的缺氧和二氧化碳蓄积，可导致心率加快、血压升高、心律失常等。病例讨论因此，要做好有创动脉监测及血气分析，最好每半小时做一次，发现二氧化碳蓄积时可及时调整呼吸参数，若有必要，可先暂停手术调整呼吸至二氧化碳分压正常或接近正常时再继续手术。病例讨论患者麻醉过程平稳，手术顺利，但麻醉处理存在很多不足。该患者术前因剧烈咳嗽咳出一部分肿物，憋气症状明显缓解，麻醉评估诱导后发生气道梗阻风险降低，一旦发生气道梗阻，可置入气管导管。但因肿物位于气道下段，一旦气管塌陷造成完全梗阻，很难预测气管导管能否通过肿物或将肿物推入一侧支气管。麻醉及手术过程该患者术前应在保留自主呼吸的情况下，先行气管镜检查，明确肿物大小及气道梗阻情况后再行硬镜治疗，同时请心外科备好ECMO，一旦无法通气可在ECMO辅助下完成手术。添加幻灯片标题 - 5