支气管炎入院记录模板-病历书写.docxVIP

主　诉：咳嗽、咳痰x天，加重伴喘息x天。 现病史：患者缘于x天前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰为白色粘痰，量中等，无痰中带血，无发热，未诊治，x天前出现喘息，喉中哨鸣音，仍有咳嗽、咳痰，痰量较前增多。为进一步治疗就诊我院，门诊以“支气管炎”收入院。 患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠差，食欲减退，食后腹胀，每天仅能进极少量饮食，大便秘结，小便尚可。体重较前无明显变化。 既往史：“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 室性早搏”病史多年，xxxx年行冠脉支架植入术，一直口服xxxx等药物，间断发作胸闷症状；2年余前在我院住院发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，一直未规律监测血糖及应用药物治疗；“慢性胃炎”病史多年，间断烧心返酸、食后腹胀；1年余前因咳嗽咳痰在我院住院治疗，查胸部CT提示1.考虑两肺少许间质性改变2.主动脉及冠脉硬化，诊断为间质性肺炎，予以抗感染等药物治疗后症状好转；否认肝炎史、否认结核史、否认疟疾史，否认高血压病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 　 个人史：生于xx，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史30余年，日均2根，已戒断，无饮酒史。 月经婚育史: [14/5-7/28/55] ，23岁结婚，配偶已故（具体原因不详），子女体健。 家族史：母亲因“咳喘”于70多岁去世，父亲去世原因不详，哥哥患有“慢性支气管炎”。否认家族性传染病史。 体 格 检 查 　 T：xxx ℃ P:xxx次/分 R:xx次/分 Bp:xxx mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。周身皮肤无皮下出血，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈两侧对称，软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及细湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，叩心界不大，心率54次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音,A2P2,无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。 辅助检查:xxx。 初步诊断： 1.急性喘息型支气管炎 2.间质性肺病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心律失常 室性早搏 4.慢性胃炎 5.2型糖尿病