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第二章 患者安全（30分） 第一页，共四十二页。 2.1 确立查对制度，识别患者身份。（11分） 第二页，共四十二页。 2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ◇ 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 ◇ 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。-3 第三页，共四十二页。 具体项目包括： 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 3、病历信息准确 第四页，共四十二页。 2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 ◇ 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 ◇无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。-4 第五页，共四十二页。 具体项目包括： 1、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 第六页，共四十二页。 3、有相关规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。如有开具医嘱相关制度与规范，医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 4、各科室对本科执行查对制度有监管和记录。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施。 6、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 第七页，共四十二页。 2.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 ◇ 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 ◇ 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。-3 第八页，共四十二页。 具体项目包括： 1、有转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施； 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定； 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程； 第九页，共四十二页。 4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名 5、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接 6、有规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度” 第十页，共四十二页。 7、各科室对本科制度的执行力有监管和记录； 8、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施； 第十一页，共四十二页。 2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。 ◇ 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 ◇ 未使用“腕带”，每人扣1分。-1 第十二页，共四十二页。 具体项目包括： 1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定； 2、至少在重症医学病房（ICU、CCU等）、新生儿科室、手术室、急诊抢救室和留观患者以及意识不清、语言交流障碍的患者，使用“腕带”识别患者身份； 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施； 第十三页，共四十二页。 4、正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 第十四页，共四十二页。 2.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） 第十五页，共四十二页。 2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 ◇ 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 ◇ 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。-3 第十六页，共四十二页。 具体项目包括： 1、有手术患者术前准备、手术安全核查、风险评估制度与工作流程等相关管理制度，统一执行程序 2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱 3、实